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1、结肠镜检查的临床应用 概述 结肠镜是对直肠 结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方法 是目前大肠疾病诊治中最常用 最有效 最可靠的手段 20世纪60年代纤维结肠镜应用于临床 80年代开始使用电子结肠镜 结肠镜检查较X线钡灌肠有明显优势 近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进 并逐步普及 结肠镜检查适应证 原因不明的下消化道出血原因不明的腹泻结肠息肉 早期癌的诊治钡灌肠有病变者原因不明的低位肠梗阻腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者大肠手术后随访复查大肠癌普查结肠镜下各种治疗术 结肠镜检查禁忌证 严重心肺功能不全可能出现心脑血管意外者休克 腹主动脉瘤患者急性腹膜炎 结肠穿孔极度衰弱不能耐受者相对禁忌证 多次手术后
2、腹腔内广泛粘连 严重腹水者 慢性盆腔炎 重症溃结等 精神病患者或不能配合者可行无痛结肠镜 结肠镜检查术前准备 肠道准备成败关键 肠道的清洁程度 清洁灌肠 不能清洁右半结肠 饮食准备 少渣 低脂饮食及糖水牛奶 如能服泻剂致泻 准备与否无显著差异 结肠镜检查术前准备 清洁肠道口服甘露醇 检查前6小时服20 甘露醇500ml 再服糖水1000ml 导致渗透性腹泻 缺点 可产氢气 高频电凝时易引起爆炸 不能用于高频电息肉治疗 可用CO2和NO2等惰性气体置换 易产生泡沫 番泻叶法 对大肠黏膜有刺激作用 结肠镜检查术前准备 清洁肠道聚乙二醇电解质散 属高渗性泻法 目前常用 有较好效果 硫酸镁 口服硫酸镁
3、20 30g 蓖麻油 灌肠清洁肠道法 前晚服用蓖麻油 术前2 3小时清洁灌肠 结肠镜检查术前准备 术前用药解痉药 抑制肠蠕动 解除痉挛 常用654 2术前十分钟肌注 镇静 镇痛剂 肌注安定或杜冷丁 静脉麻醉 无痛结肠镜 肛管麻醉剂 1 的卡因棉球塞入肛管2 3分钟即可 结肠镜操作方法分类 结肠镜操作法分为单人法和双人法两种 国内多采用双人法 日本95 采用单人法 单人法具有操作灵活 简便 成功率高 节省人力 操作时间短 痛苦小 并发症发生率低等优点 已成为国际上流行的操作法 日本学者工藤进英总结创立的 轴保持短缩法 正逐渐成为单人法的经典方法 备受国内专家的推崇 结肠镜完成全结肠检查的成功率已
4、达95 100 结肠镜操作方法分类 单人法左手 调节角度钮 吸引阀 气水阀 右手 持镜 插入 旋转或退镜 助手 必要时协助 手法防襻 双人法左手 调节上下角度钮 右手 左右角度钮 助手 插入或退出镜身 结肠镜操作特点 操作特点一个长的 可弯曲的 镜身前端可变换方向的镜子 插入一个长的 可弯曲的肠腔内 肠管有弹性 可以移动 移动方向无法预测 操作手法和具体过程及细节不可预测 易于发生弯曲的部位 结肠镜操作要点 镜身拉直 最佳之策镜身不成襻 调节角度钮 镜头前端作出迅速反应 暂时退镜 非常重要进镜有阻力或不通畅 可暂时退镜 名言 只有白痴才一往无前 插镜的基本原则 少充气 多吸引肠腔保持恰当的充气
5、量是成功的保障 循腔进镜结合滑镜循腔进镜最安全 但有时需采用滑镜 去弯取直借助手法或器械使镜身取直 急弯变慢弯 锐角变钝角这是最基本的原则 取直镜身 单人法的基本技术与技巧 操作的基本姿势病人左侧卧位 医生站其身后 左手与胸平行 右手距肛门20 30cm 用拇指与食指握镜 右手握持内镜距离适当保持距肛门20 30cm 以肛门为支点 保持肠壁与内镜的适当距离肠壁与内镜前端之间的距离十分重要 适当的距离是插入的先决条件 单人法的基本技术与技巧 缩短肠管与取直镜身镜身呈直线状态 缩短肠管是顺利插入的基本要领 肠镜的退镜操作十分重要 可使结肠弯曲消除 且同时缩短肠管 避免一味地向前插镜 内镜的自由感右
6、手的动作准确地传递到内镜前端的感觉 说明镜身呈直线状 可使用蛇行滑行技术 保持自由感尤为重要 单人法的基本技术与技巧 旋转镜身与角度的协调操作右手旋转 进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要 旋转和角度操作相配合 再大的弯也能通过 注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮 旋转后要立刻转回一些 过分旋转可偏离肠管轴 即工藤所说 轴保持 单人法的基本技术与技巧 吸引吸引减少肠腔的气体 肠管向肛侧收缩 形成相对插入 通过吸气可以使锐角变为钝角 应始终送气不过量 操作不顺利时 多用吸气和退镜 过度充气寻腔往往适得其反 单人法的基本技术与技巧 变换体位与手法推压变换体位利用重力改变肠管的走向 一般规律
7、左侧卧位是基本体位 到达脾曲之前 左侧卧位 脾曲至横结肠中央 右侧卧位 横结肠中央至升结肠 左侧卧位 升结肠末端至盲肠 左侧或仰卧位 必要时 在相应部位手法推压 变换体位与手法推压 必须掌握的基本功 找腔必须认识肠腔的特点及走向 找腔的要点 进进退退 注气调钮 旋转镜身 跟腔准确地跟腔 一是为了不失插镜的时机 二是为了加快进镜的速度 要熟练辨认肠腔的方向 迅速的调节角度钮及旋转镜身 滑进在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔 但要见肠黏膜滑动 而手中阻力不大 有一定危险性 必须掌握的基本功 拉镜使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上 要领 越过弯角 使镜头保持一定的角度 缓慢退出镜身 直到视野后
8、退停止退镜 旋镜除改变方向外 还可增大镜身的强度 防襻当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时 需手法防襻 乙状结肠 压脐左下方触及腹后壁 横结肠 顶住横结肠下垂角 必须掌握的基本功 定位 根据肠腔形态 脾曲 半数可见片状蓝斑 横结肠 倒立深三角形皱襞的肠腔 肝曲 斜坡肠腔或囊状盲腔 黏膜下可见片状蓝斑 升结肠 三角形皱襞较横结肠更明显 盲肠 可见回盲瓣与阑尾开口 右下腹可见亮光团 必须掌握的基本功 定位 根据进镜深度 取直镜身时 肛门至直乙移行部约15 18cm降乙移行部20 30cm脾曲约40 45cm肝曲约60 70cm盲肠约70 90cm 结肠镜检查并发症 肠穿孔常见部位乙状结肠 临床表现 剧烈
9、腹痛 腹胀 弥漫性腹膜炎体征 腹平片有膈下游离气体 原因 盲目滑镜和暴力插镜 注气过多 活检过深 内镜下息肉摘除时 结肠出血服抗凝药 有凝血功能障碍 血管病变活检时 息肉电切除时 结肠镜检查并发症 肠系膜 浆膜撕裂较少见 肠袢增大时再用力进镜并过度充气时 心脑血管意外气体爆炸少见 多在治疗时 感染极少见 抵抗力低下 活检或切除治疗时 可引起菌血症 结肠镜的正常表现 直肠 长12 15cm 有直肠壶腹 三条半月瓣横襞 乙状结肠 细长 弯曲 游离度大 肠管走向不定 肠腔呈圆形 结肠镜的正常表现 降结肠及脾曲 直隧道样 肠腔类圆形或三角形 结肠袋较浅 脾曲黏膜呈淡青蓝色 结肠镜的正常表现 横结肠及肝
10、曲 游离 冗长 走向曲折 肠腔呈等边三角形 结肠袋深凹 有下垂角 肝曲呈青蓝色 结肠镜的正常表现 升结肠 短直 等边三角形 结肠袋深凹 盲肠 圆形盲袋 皱褶隆起呈 V 或 Y 形 可见阑尾开口 结肠镜的正常表现 回盲瓣 乳头型 唇型 中央型 末端回肠 肠腔细圆形 无黏膜皱襞及结肠袋 黏膜绒毛状 有淋巴滤泡直 溃疡性结肠炎 黏膜粗糙呈细颗粒状改变 血管纹理模糊 脓性分泌物 质脆 易出血 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡 假息肉及桥状黏膜 结肠袋消失 图 溃疡性结肠炎 图示 弥漫性充血红斑 表面脓性分泌物 图 溃疡性结肠炎 图示 血管纹理消失 多处点状黏膜出血灶 附有脓性分泌物 图 溃疡性结肠炎 图示 线
11、状糜烂灶及浅表溃疡 充血红斑 图 溃疡性结肠炎 图示 多发糜烂 溃疡及出血灶 图 溃疡性结肠炎 图示 多发黏膜炎性息肉 图 溃疡性结肠炎 图示 炎性息肉和黏膜桥 图 溃疡性结肠炎 克罗恩病 累及回肠末端与邻近结肠最多见 全胃肠道皆可累及 节段性病变或跳跃式分布 非连续性 结肠镜检查 黏膜皱襞粗乱 纵行性溃疡和裂隙样溃疡 鹅卵石样增生 假息肉 溃疡间黏膜正常 图 克罗恩病 图示 回盲部溃疡 图 克罗恩病 图示 线状溃疡 溃疡间黏膜基本正常 图 克罗恩病 图示 溃疡间黏膜呈岛状结节 图 克罗恩病 图示 结节样黏膜隆起及肠腔狭窄 图 克罗恩病 图示 回肠末段多发小溃疡 图 克罗恩病 伪膜性肠炎 伪膜
12、性肠炎可累及全结肠 呈连续分布 以直肠 乙状结肠为主 表现为黏膜充血 水肿 浅表糜烂 溃疡 特征 表面斑点或斑片状假膜 剥去假膜可见黏膜浅表溃疡 并出血 图 伪膜性肠炎 大肠癌 大肠癌 肿块型 溃疡型 浸润型 肿块型 不规则黏膜隆起 可呈菜花样 表面结节样 腔内生长 伴有糜烂 溃疡 易出血 溃疡型 不规则形溃疡 周围黏膜结节样隆起 质地硬而脆 易出血 浸润型 肠壁增厚 表面结节感 伴糜烂 肠腔呈管状狭窄 图 大肠癌 图 大肠息肉 无蒂 亚蒂 短蒂 粗蒂 长蒂息肉 大肠息肉的内镜摘除术 适应证带蒂 包括亚蒂 息肉直径 2cm的宽蒂息肉 用圈套器能够套住者无蒂息肉可用APC 热活检钳钳除法等 大肠
13、息肉的内镜摘除术 禁忌证有结肠镜检查禁忌证出血疾病未经临床治愈者装有心脏起搏者直径 2cm的宽基息肉 尤其易恶变的绒毛腺瘤 相对禁忌证 恶性息肉 息肉恶变 相对禁忌证 高频电息肉摘除术原理 分为电切波和电凝波 也可使用凝切混合波 电切波特点功率高 单位面积电流大 局部温度高 使蛋白分解破坏 组织坏死被切开 作用时问短 损伤范围小而浅 但凝血作用微弱 易发生出血 电凝波特点功率小 仅使蛋白凝固 不引起组织气化 因此凝血作用大 对组织损伤范围大 深 易发生穿孔 息肉切除方法的选择 带蒂息肉 粗蒂 细蒂 长蒂 短蒂 圈套器 无蒂息肉直径2cm 内镜黏膜切除术 EMR 或内镜黏膜下剥离术 ESD 无蒂
14、平坦型 EMR或ESD 高频电圈套凝切法 常规操作方法套住息肉后 助手轻轻收缩圈套 细蒂勿勒得过深 以防机械切割 如息肉变暗紫 说明圈套己勒紧 使镜头与息肉保持2cm以上 先踏电凝后踏电切 每次3 4秒 高频电圈套凝切法 长蒂息肉套住头蒂交界处 使头部脱离肠壁 如不能悬于肠腔时 可用密切接触法 可避免肠壁灼伤 短蒂息肉切割部在头蒂交界处 圈套后提拉形成天幕状再切割 亚蒂息肉 一定要拉成天幕状 亚蒂电凝切除 其基部不应超过1 5cm 如超过应分次切除 不正确的圈套方法 圈套器未收紧触及旁边肠黏膜 选择点太靠近肠壁 将正常肠壁套入 息肉头部与对侧肠壁接触 可用密切接触法 要么不接触 要么多接触 短
15、蒂息肉头部未悬于肠腔 圈套未收紧 圈套凝切法注意事项 息肉蒂越细损伤深度越浅 越粗则损伤越深 如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险 一般切断部位距肠壁5mm以上才安全 既使长蒂也要在头蒂交界处 预防出血的方法 粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂 再圈套切除 圈套凝切法的并发症及处理 肠出血即刻出血 机械切割 电流功率过大未能充分凝固 过多使用电切电流 粗蒂息肉未交替使用电凝电切 迟发出血 电凝时间过长 创面过大过深 血栓形成不全 焦痂过早脱落 创面大的迟发性出血 最长可在13天后 处理 出血量较大时 可应用各种内镜下止血术 同时补充血容量及药物治疗 止血失败者考虑手术治疗 圈套凝
16、切法的并发症及处理 肠穿孔圈套切割部太靠近肠壁 正常黏膜被圈套切割 或息肉对侧穿孔 无蒂息肉残端灼伤过深 圈套钢丝损伤肠壁处理 钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面 小的穿孔尤其腹膜外的穿孔 可经内科保守治疗 大的穿孔 应尽早手术 圈套凝切法的并发症及处理 灼伤 浆膜炎轻微的损伤 常自行缓解 严密观察 除外穿孔 气体爆炸大肠内含有氢气 甲烷气等可燃性气体 用甘露醇肠道准备时 高频电凝时易引起爆炸 有条件者可用惰性气体置换 切记 高频电用于息肉治疗时 禁忌使用甘露醇做肠道清洁 处理 预防为主 对症处理 图 亚蒂息肉圈套摘除法 图 短蒂息肉圈套摘除法 图 广基直肠息肉摘除法 图 巨大直肠息肉分次切除法 图 胃巨大息肉的分次切除 结肠镜检查的教学要求 掌握结肠镜检查的适应证 禁忌证 并发症 熟悉结肠镜的术前准备 熟悉结肠镜检查方法的基本原则和操作要点 了解结肠镜下的正常表现和常见大肠疾病的结肠镜表现
