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1、医疗纠纷防范与处理中的维权意识 1 医疗事故与医疗损害鉴定标准医疗事故 违反诊疗常规 规范 最低要求医疗损害 未尽到应尽的诊疗义务 较高要求 2 2015年受理2016年受理事故鉴定69例42例损害鉴定47例46例 3 自律 维权的前提客观事实 法律事实转化是维权的基础 4 案例一患者 男 65岁 因 进行性排尿不畅十年 加重半年 拟前列腺增生入住医院 入院查体时右上臂可扪及一大小约6 4 4cm肿块 质韧 边界尚清 边缘尚完整 活动度差 无压痛 并请骨科会诊 因患者拒绝行前列腺手术治疗 住院6天行右上臂肿块切除术 术中在肿块近端肱肌与肱桡肌之间向近端显露桡神经 钝性分离肱桡肌肌纤维 见桡神经
2、与肿块粘连 显露肿块及其表面桡神经 钝性分离桡神经 游离肿块 见肿块约4 2 5 2cm 予以切除 5 术后病理诊断 右上臂 神经鞘瘤 术后患者出现右腕 右拇指 右食指 右中指背伸不能 予脱水消肿 营养神经 支具固定等治疗 功能恢复欠佳 出院 6 出院后10天 患者因右腕关节不能背伸至南京市鼓楼医院就诊 肌电图检查提示右桡神经损伤 后患者再次入住该院 请上海华山医院主任会诊并行右桡神经探查松解术 术中见桡神经至肘上5cm左右部位大量瘢痕组织增生 包裹 粘连 松解后见桡神经连续性完好 于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行药物松解 术后予营养神经等治疗 术后患者右腕关节功能有所恢复 复查肌电图仍为右
3、桡神经损伤 7 专家意见1 医方术前对患者右上臂包块的性质未充分评估 术中在发现神经和肿块密切相连 不能排除肿块来自于神经组织的情况下 未与患方沟通即切除肿块 存在过错 与患者目前损害后果存在一定因果关系 2 因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型 医方考虑神经源性肿块存在难度 术后病理证实为神经鞘瘤 手术切除极易损伤神经 且在明确神经损伤后医方积极采取补救措施 故医方承担次要责任 8 结论本病例构成三级丁等医疗事故 医方负次要责任 思考1 术前准备不充分 包括体检不细 未分析性质 未作B超等探查 2 术中对所见的情况不分析 认知 未告知切除后可能的后果 9 案例二患者 男 61岁 因 腹部隐
4、痛不适伴便血2月余 入住医院 患者入院前2个月无明显诱因下出现腹部疼痛 伴大便性状改变 有间隙性血便 未予处理 后症状加重去医院就诊 入院当日查肠镜示直肠 距肛门4 8cm见不规则隆起 病理诊断 距肛门4 8cm直肠 腺癌 患者18年前有右侧髋关节置换手术史 入院诊断 1 直肠恶性肿瘤 2 右侧髋关节置换术后 10 入院后第三天 腹部CT平扫示直肠壁增厚 伴周围小淋巴结 第四天行腹腔镜直肠癌根治术 术后病理报告 直肠镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列 浸润性生长 细胞有异型 诊断 直肠 中分化腺癌 癌组织浸润肠壁深肌层 上 下切缘无癌组织浸润 肠系膜淋巴结 2 11 见癌组织转移 术后患者肛门一直有
5、分泌物排出 术后10天出院 出院诊断 直肠腺癌 T2N1M0 右侧髋关节置换术后 出院后患者在当地医院行化疗 后又行放疗 效果欠佳 患者于术后近16月在家中去世 事由 对手术方式提出质疑 11 专家意见1 根据现有资料 患者直肠癌诊断明确 医方行腹腔镜直肠癌根治术符合手术指征 术后出现肿瘤复发转移 是导致患者死亡的直接原因 2 患者为男性 肠镜检查在距肛门4 8cm见不规则隆起 病理诊断腺癌 术前CT示直肠壁增厚 伴周围小淋巴结 手术方式应行Mile s术 直肠腹会阴切除术 而医方行Hartmann术 腹腔镜直肠切除 结肠造瘘术 手术方式选择不当 影响手术效果 存在过错 与患者直肠癌复发转移存
6、在一定因果关系 其参与度为轻微因素 12 思考1 术前重大手术讨论 是否形式 2 术前应尽告知义务 是否具体 3 术中发现情况时谈话 履行签字 补救 是否到位 13 案例三患者 男 76岁 因 活动后胸闷 乏力10月 加重一周 入住医院 患者入院前10个月反复出现活动后胸闷 气喘 乏力 伴心悸 持续时间不等 在外院诊断为 肥厚型非梗阻性心肌病 经治疗好转出院 后服用 阿司匹林 瑞舒伐他汀 曲美他嗪 等 近一周来患者症状加重 自述心率40次 分 查动态心电图示极度窦性心动过缓 窦性停搏伴交界性逸博及逸博心率 房性早搏伴非持续性房速 阵发性房颤 偶发室早 平均心率40次 分 最慢26次 分 最快8
7、0次 分 最长RR间期2 96秒 心脏彩超示非梗阻性肥厚型心肌病 二尖瓣关闭不全 轻到中 三尖瓣关闭不全 轻到中 主动脉瓣关闭不全 轻 肺动脉高压 重 双房增大 14 查心电图示窦性停搏 室性逸博心律 心率33次 分 患者有 高血压病 糖尿病 史 平素予 厄贝沙坦75mg 口服控制血压 予糖恒康 活力源控制血糖 自诉血糖控制可 入院诊断 病窦综合征 窦性停搏 肥厚型非梗阻性心肌病 心功能III级 高血压病 糖尿病 入院后予以临时起搏器安置 查电解质 血钾6 49mmol L 钠130 7mmol L 尿素21 75mmol L 肌酐251 6umol L 二氧化碳结合力13 0mmol L 血
8、糖8 96mmol L 予利尿 纠正酸中毒 降血钾治疗 当日21时55分复查血钾5 57mmol L 钠130 0mmol L 尿素22 23mmol L 肌酐228 3umol L 二氧化碳结合力21 0mmol L 复查血钾4 28mmol L 患者继续心脏临时起搏器治疗 15 入院停用自服降糖药物 予米格列奈钙片10mg三次 天降血糖 入院第四天行心脏永久起搏器植入术 复查电解质 血钾4 23mmol L 钠133 2mmol L 尿素8 88mmol L 肌酐134 0umol L 二氧化碳结合力22 0mmol L 出院 出院后继续服用米格列奈 10mg三次 天 出院后2天 门诊换药
9、时患者告知医生自测血糖20 4mmol L 医患双方沟通后改用入院前自服的糖恒康 活力源 16 患者出院后第四天早餐前血糖3 9mmol L 餐后7 0mmol L 且无明显诱因出现餐后恶心 呕吐 初为胃内容物 至晚间21点共呕吐十余次无明显好转 饮水后即出现呕吐 当日21时39分至该院急诊 急查血气分析示 PH7 21PO2116mmHgK 5 5mmol LLac18mmol L 正常值0 5 2 0 GLu6 3mmol L BNP为13762pg ml 诊断 呕吐待查 永久起搏器植入术后 心功能不全 高血压病 肾功能不全 高血钾症 予补液 碳酸氢钠纠酸及络赛克保护胃黏膜等治疗 复查血气
10、分析示 PH7 045PO2137mmHgLac23mmol L 胸部CT检查示 右肺阻塞性肺炎 于9月2日04时39分转入ICU 转入后予以吸氧 心电监护 完善相关检查 同时限制液体入量 控制感染 纠正酸中毒 CRRT 测血糖q4h 保护重要脏器功能 维持灌注 营养支持等对症处理 17 2天后复查血乳酸降至正常 1 2mmol L 患者两中下肺有散在湿罗音 痰培养提示克柔假丝酵母菌 血培养提示木糖葡萄球菌 查BNP 25000pg ml 予以替考拉宁 万古霉素抗感染 CRRT清除炎性介质等治疗 病情逐渐加重 18 入院第18天 抢救无效死亡 死亡诊断 感染性休克 脓毒血症 乳酸性酸中毒 慢性
11、心功能不全急性加重期 心功能 级 肥厚型非梗阻性心肌病 病窦综合征 心脏起搏器植入术后 肺部感染 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 高钾血症 高血压病 贫血 19 事由 患者转入ICU后 医院对乳酸酸中毒原因不清 嘱家人拿出所有近期服的药物 发现为米格列奈说明书中记载 1 围手术禁忌 2 对老年 肾功不全者慎用 3 有引起乳酸升高的不良反应 疑难病例及死亡病例讨论中均考虑乳酸酸中毒与使用米格死奈有关 20 专家意见医方的过错行为与患者死亡存在一定因果关系 其参与度为轻微因素 思考1 对所用药物是否明白 2 是否需咨询或请专科会诊 3 习惯用法是否正确 21 案例四患儿 男 4岁 2015
12、年2月26日下午因 溺水致呼吸心跳停止 于15时30分由 120 送至医院急诊科 就诊时患儿刺激无反应 全身湿凉 皮肤苍白 大动脉无搏动 无自主呼吸 无心跳 腹胀 肌张力无 立即给予清理气道 胸外按压 人工呼吸等心肺复苏抢救 16时04分恢复自主心律 16时39分载有患儿的救护车从医院出发转南京市儿童医院 17时37分到达花旗营收费站附近时车辆燃料耗尽 随即联系当地急救部门 17时53分南京市高新医院救护车到达花旗营收费站 于18时45分将患儿送至南京市儿童医院 19时01分患儿入住ICU病房 22 入院诊断 1 溺水 2 缺氧缺血性脑病 3 心肺复苏术后 4 呼吸衰竭 入院后予呼吸机辅助通气
13、 心电监护 亚低温治疗 同时予拉氧头孢抗感染 脑苷肌肽 奥拉西坦保护脑细胞 甘露醇 甘油果糖脱水降颅压 杜玛营养支持对症治疗等抢救4天无效死亡 23 专家意见1 患儿系溺水致呼吸心跳停止 造成缺血缺氧性脑病 进而引发多器官功能衰竭死亡 2 医院在患儿转院过程中 未能保证救护车辆的正常运转 途中延搁约16分钟到达目的地 存在过错 与患儿死亡存在一定因果关系 参与度为轻微因素 24 3 溺水患儿抢救成功与否主要取决于溺水时间 呼吸心跳停止时间及现场早期的有效处置 根据现有资料结合临床综合分析认为 该患儿从溺水至救护车到达现场时 相对时间较长 早期未能获得有效复苏 是导致患儿呼吸心跳停止 缺血缺氧性脑病 进而引发多器官功能衰竭死亡的最主要原因 25 思考1 医院的后勤服务部门也有医疗纠纷防范的责任 2 有许多医疗纠纷因服务态度不好而触发 26
