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1、医学部肿瘤项目经理 林文源2020 5 30 珠海和佳医疗设备股份有限公司 恶性肿瘤治疗新手段 肿瘤项目的特色是 综合 微创 靶向肿瘤治疗的目标是 提高生活质量 延长生存期 与瘤共存 与瘤共舞 肿瘤病人属于肿瘤科的终身客户 注重口碑宣传 专业 微笑 主动 病友联谊会 肿瘤新定义 自2006年起世界卫生组织将肿瘤重新定义为一种可控可治愈的全身性慢性疾病时 肿瘤的治疗就遵循综合治疗原则 将各种治疗方法有机的组合起来 根据患者个体化状况 将各种治疗方法的优势整合 形成优势互补 最终制定确切有效的综合治疗方案 这是肿瘤综合治疗的新理念 肿瘤综合治疗 4 最古老的治疗方法现仍是治疗某些肿瘤的最有效方法1
2、中晚期病人失去了手术机会 临床确诊为癌症的患者 95 以上为II III期 术后五年存活率不超过30 接受手术的患者中约一半为II期 手术治愈率不超过50 2开关手术3术后复发和远处转移 手术治疗 22 5 发展趋势 创伤大 对人体免疫损伤大的治疗 微创治疗联合生物基因治疗 实体瘤微创原位灭活 辅助放疗 化疗 缩小手术范围保护器官的结构 功能 重建缺损 防止复发 转移 6 20世纪90年代一批新药进入临床 疗效有所提高 对肿瘤细胞的选择性抑制不强 全身用药毒性较大 多属于一级动力学 耐药 交叉耐药 多药耐药 多属于姑息性治疗水平 化疗 5 7 新辅助化疗 间质化疗 动脉灌注化疗胸腹腔化疗 抗血
3、管生成化疗 标准化疗 个体化疗 发展趋势 热疗 8 肿瘤治疗的进展 9 减轻肿瘤负荷 临床分期降低 减轻组织反应性水肿 减轻肿瘤与周围组织的粘连提高手术切除率 新辅助化疗的优点 10 目前 仍有70 病人需行放射治疗电离辐射引起的细胞损伤包括致死性损伤 亚致死性损伤和潜在性损伤 后两种损伤是可修复的 增殖迟缓更新慢 分化程度低及乏氧细胞放射敏感性低S期细胞抗拒 放疗 18 11 发展趋势 适形 调强 跟靶 X 中子 质子 组织间放疗 125I粒子植入 放疗 热疗 肿瘤热疗 热疗概要 热疗由来 肿瘤热疗是泛指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法 基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部 使肿瘤组织温度
4、上升到有效治疗温度 并维持一定时间 利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异 达到既能使肿瘤细胞凋亡 又不损伤正常组织的治疗目的 热疗概要 热疗的发展 第一篇关于发热有助于治疗肿瘤的医学论文发表于1866年 论文作者是德国医生Bush 他报道了一名经病理学证实的面部肿瘤患者 因感染丹毒而发高烧 高烧后肿瘤消失了 热疗概要 热疗的发展 用人为方法升高体温治疗肿瘤 最著名的是十九世纪末美国医生Coley 他给癌症患者接种细菌毒素 Coley毒素 Coley sToxin 诱发病人发热至42 24 36小时 使很多病人病情缓解 1985年 被美国食品及药品管理局 FDA 认证为继手术 放疗 化疗和
5、生物治疗之后肿瘤的第五大治疗手段 国内外研究及应用情况 荷兰深部热疗协作组通过一项前瞻性 多中心 随机性研究 从1996年把热疗 放射治疗作为晚期宫颈癌治疗的标准模式 欧美通过多中心随机研究 已将热疗 放射治疗作为晚期乳腺癌 软组织肿瘤及晚期直肠癌的常规治疗方案 热疗公认的几个结论 18 一 热对肿瘤细胞具有直接杀伤作用 高热杀灭癌细胞作用机制示意图 19 二 高热可选择性杀灭癌细胞 20 三 热疗与化疗协同作用 化疗 加热 PH C膜通透性 C内药物浓度 肿瘤C凋亡 1 对肿瘤组织加热 化疗药物的细胞毒性会明显增加 21 2 有热增敏的化疗药物 无阈值温度效应药物药物的细胞毒性随温度升高呈线
6、性增加 如烷化剂 如环磷酰胺 异环磷酰胺 塞替哌 氮芥 丝裂霉素 顺铂 马法兰 足叶乙甙等有阈值温度效应药物温度达41 43 才具热增强效应 如阿霉素 博来霉素 放线霉素等 3 加温抑制了DNA多聚酶介导的DNA损伤修复作用 以及使某些蛋白质变性 故加温能逆转某些化疗药物的多药耐药 比如能破坏P 170糖蛋白从而抑制P 170化学泵 珠海和佳医疗设备股份有限公司 热疗与放疗协同作用瘤机制 24 四 热疗疗效与加热的温度和热剂量有关 41 以下辅助放 化疗 增效增敏 41 以上直接杀伤 抑制 43 5 30 绝大多数凋亡 60 以上即刻坏死 肿瘤区域性热疗技术 体外高频热疗机 适用于全身除头部以
7、外的实体瘤 辅助放化疗增敏 增效 原理介绍 原理介绍 热疗在慢性炎症以及镇痛方面的应用 作用 降低神经的兴奋性 起到镇痛的作用 增强网状内皮细胞系统的功能 消除炎症组织的酸中毒 使炎症组织中钙离子增多 钾离子减少 渗出减少 促进纤维素渗出增多 加速结缔组织生长 因此可以在炎症和创伤早期促使消肿 止痛 在后期可加速组织生长修复 28 临床应用 临床适应症 全身除头部以外的实体肿瘤 肺癌 肝癌 胰腺癌 食道癌 乳腺癌 纵膈恶性肿瘤 乳腺癌 胃癌 肠癌 头颈部肿瘤 子宫 卵巢癌 前列腺癌 膀胱癌 恶性淋巴瘤 体表肿瘤 镇痛 癌痛 特别是骨转移癌痛效果极佳 肋间神经痛 三叉神经痛 骨关节痛 软组织伤痛
8、等 大幅促进癌性胸 腹水的吸收 顽固性炎症 前列腺炎 肺炎 肝炎 咽喉炎 肩周炎 软骨炎 膝关节炎 乳腺炎 附件炎等 29 临床应用 临床禁忌症 重要脏器功能衰竭者禁用 五衰 头部禁用 颈部慎用 出血性疾病及凝血功能障碍者 白血病 过敏性紫癫 禁用 急性炎症 TB活动期 化脓性感染禁用 孕妇禁做 经期慎做 发热患者 体温超过38 禁用 结石患者慎用 消化道结石 泌尿系结石 急性扭伤24小时内禁用热疗 建议在48小时后热疗 痛风患者禁用热疗 体温调节和感觉功能障碍者慎用 年龄超过85岁及小于3岁 常见并发症状及特殊情况处理 可能会出现I 浅II 烫伤 烫伤病人用紫草油外涂10天内愈合 肥胖的人会
9、出现皮下脂肪硬结 但上述情况可以不作处理 3 4周后会按自行消退 脂肪硬结严重者可用50 的硫酸镁溶液湿热敷 晶体和睾丸 避免直接照射人体眼球 否则可导致失明 对于颈部的治疗 头应偏向对侧 极板倾斜照射以防对面部的直接照射 对人体睾丸的照射有杀精作用 上极板略抬高并避免长期照射 每次治疗一个疗程后停14天再行下一个疗程治疗 体腔热灌注技术 体腔热灌注机 适用于胸腹腔癌性积液治疗 胸腹腔肿瘤术后种植 转移预防治疗 体腔热灌注机 治疗现状 1 可缓解症状 易复发2 可作为腹腔化疗的准备 1 存在 腹膜 血液屏障 疗效差只用于少数对化疗敏感的肿瘤 如 恶性淋巴瘤和乳腺癌等 2 患者体质弱 难以耐受
10、反应重 有条件的地方不用 1 全身反应小 药物对肿瘤组织的穿透能力有限 1mm 3mm 疗效欠佳2 可出现腹痛 发热 有时出现一时性肠麻痹3 中长期可出现肠粘连及肠梗阻 腹腔穿刺放液对症支持治疗 全身化疗 腹腔穿刺注药 热 化疗 42oC 44oC 癌细胞凋亡免疫功能 吸收疗效排出耐药性 原理 手术过程 提前用中心静脉导管引流胸腹水 穿刺置管以腔内积液低点位置为好 配药 化疗药物可以是常规用药的2 3倍 生理盐水 1500 3000ml 胸 2000 3500 腹 为预防化学性腹膜炎 热刺激所致腹痛及肠粘连发生 同时注入50万单位的白介素2 2 利多卡因10ml 地塞米松10mg 均按比例计算
11、 治疗过程中 医生在办公室 比便于操作护士及时找到 必要时医生要在场 如胸水治疗 治疗结束 腔内保留500 1000ml的药液 中心静脉导管保留 第二天引流或者第二条行体外高频热疗之后再放液 第二次治疗需要间隔一个星期 临床使用 临床优势 优势1 局部高浓度化疗药的杀肿瘤作用 局部提供大容积高浓度的化疗液 长时间与病灶接触 同时使转移至肝脏的瘤细胞受到高浓度抗瘤药的攻击 仅极少量药进入体循环 全身毒副作用小 2 热疗直接杀肿瘤作用 使肿瘤细胞处于缺氧 低葡萄糖 低PH值的营养不良状态 同时抑制肿瘤新生血管的形成 从而损伤肿瘤细胞 3 热疗与化疗的协同作用 增加细胞毒作用 减少毒副作用 充分发挥
12、其抗瘤作用 4 循环灌注治疗模式 大容量腹腔持续灌注通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的瘤细胞 疗效高 一周治疗一次 患者一般治疗1 4次就能得到控制 严重心 肺 肝 肾功能衰竭 体温超过38 的患者慎用 穿刺部位溃烂感染或胸腹腔感染 严重腹腔粘连患者 腹膜纤维化患者 腹股沟疝 膈疝患者或腹主动脉瘤患者 术后常见并发症及特殊情况处理 治疗后体温可能在38 左右2 3天 观察病情变化 一般不用特殊处理 气胸 血胸 复张肺损伤 呼吸困难 胸水治疗时 周围脏器损伤 病人可出现不同程度的胃肠反应如食欲不振 恶心 呕吐 部分病人出现白细胞轻度下降 多为I级骨髓抑制 DDP可引起肾毒性 部分病人出现肠粘连及腹
13、痛发生 手术插置部位可能会引起感染 临床疗效 广西中医学院第一附属医院消化道肿瘤所致癌性腹水患者60例随机分组治疗组 30例CHPP 有效率 CR PR 22 30 73 对照组 30例IPC 有效率 CR PR 12 30 40 P 0 05 差异有显著性 Karnofsky评分术后二个月有显著性差异 治疗组评分显著高于对照组贾振惠 董涛 张银华 等 腹腔内热化疗治疗癌性腹水28例临床分析 J 全科临床荟萃 2002 5 10 838治疗组CR11例 PR13例 NC4例 对照组CR6例 PR10例 NC11例 两组间差别有显著性意义 Uc 2 06 P 0 05 吴宏 腹腔热灌注化疗仪用于
14、恶性肿瘤术后腹水患者的观察 J 江苏大学学报 医学版 2003 13 3 276恶性肿瘤术后腹腔转移所致腹水患者30例 CR5例 PR20例 SD5例 PD0例 有效率为83 3 临床疗效 刘松龄etal将126例中晚期胃肠恶性肿瘤患者术后随机分成腹腔热灌注化疗组和静脉化疗组 结果发现热灌注化疗组3年以上生存率显著高于对照组 P 0 05 腹腔内复发 肝转移率显著低于对照组 P 0 05 孙君军etal选行规范根治术的胃肠癌患者70例 随机分为术后腹腔内热灌注化疗组和全身化疗组 每组35人 发现热灌注化疗组出现的毒副反应人数和程度都较对照组少且轻 术后3 5年的生存率均高于对照组 差异有显著性
15、意义 P 0 05 Kecmanovicetal对其所在单位1996 2003行细胞减积术并行围手术期腹腔热灌注化疗的结直肠癌的病例做回顾性分析 结果术后病死率为44 4 无治疗相关性死亡 并发现手术并行腹腔热灌注化疗可延长患者的生存时间 结论腹腔化疗和热疗联合使用可明显提高癌性腹水的治疗效果 珠海和佳医疗设备股份有限公司 放射性粒子植入技术 体内伽玛刀 适用于全身各部位实体肿瘤 在三维立体治疗计划的指导下 按肿瘤形状将放射性粒子精确的种植到肿瘤内 通过放射性粒子持续释放射线来毁灭性杀伤肿瘤组织 体内伽玛刀原理 直径0 8mm 长度4 5mm 外包钛合金的密封结构 125I粒子示意图及实物 1
16、25I粒子的特点 密封无污染放射能量低 射线能量27 35keV持续照射 半衰期60d 杀伤时间180d辐射半径小 1 7cm 放射能量与距离呈指数减低 便于适形 治疗原理 持续 射线低剂量照射损伤肿瘤细胞DNA单链 双链 增加不可修复性亚致死损伤 低剂量率射线对肿瘤细胞杀伤时对氧的依赖性减少 部分克服了肿瘤乏氧细胞的放射抗拒性 治疗特点高度适形微创有效减少复发率患者易接受无放射污染安全系数高简单 经济 与外放疗相比的优势 避免了 外放疗分次短时的不足之处 因呼吸移动 肿瘤受照剂量不匀 因放射源强度大引起并发症 已列入2007年规范化治疗的病种有 1 头颈部肿瘤 2 胸部肿瘤 肺癌 3 腹部肿瘤 肝癌 胰腺癌 4 盆腔肿瘤 直肠癌复发 5 椎旁 椎体转移癌 6 前列腺癌 禁忌症 1 恶液质 一般情况差 不能耐受粒子治疗者 2 空腔脏器慎用 3 淋巴引流区不做预防植入 4 严重糖尿病 医务人员接受的放射剂量为 125I 10mci 源距30cm 接触时间1小时 此条件下医生所在处辐射剂量率为0 14mSV 每次 若2次 周手术 100次 年 接受剂量为100 0 14MSV 14MSV
