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1、姓名 籍贯 四川 省 自贡 市 大安 区性别 女性 住址 年龄 岁 工作单位 婚姻 婚 入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 民族 族 病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时职业 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠过敏史 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时 主 诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。 现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院
2、，拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。既往史：否认“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14岁 57 2830，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家族史：父母已故（死因
3、具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 体 格 检 查体温：38.7 脉搏：96次/分 呼吸：24次/分 血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，
4、角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体二度肿大、表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称，无强直
5、。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙不宽。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导减弱。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度减弱。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊缩小。HR80次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉
6、率82次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力
7、正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。实验室及器械检查：1、胸片示未见异常。2、血常规：白细胞增高，中性粒细胞明细增高。3、小便常规正常。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎 记录者：病 程 记 录2010-01-05 17:30患者，女性，岁，以“咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天”为主诉入院。入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒等症状，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片治疗无效，今就诊我院，门诊拟“急
8、性化脓性扁桃体炎”收住入院。体格检查：体温38.7脉搏82次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀。齿龈色红，牙龈无肿胀
9、、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体二度肿大、充血，表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。呼吸节律增快。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。肋间隙不宽。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导减弱。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度减弱。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊缩小。HR82次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无
10、心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常
11、。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：1、胸片所示未见异常，2、实验室检查：白细胞、中性粒细胞均明显增高。初步诊断：1.急性化脓性扁桃体炎。诊断依据：1.女性，岁，以受凉为诱因；2.“咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天”病史；3、双侧扁桃二度肿大、充血，表面可见有脓苔覆盖；4、实验室检查：白细胞、中性粒细胞均明显增高。鉴别诊断：1、急性喉炎：起病急，有呼吸困难等症状，无扁桃肿大；2、急性咽后壁脓肿：起病急，无双侧扁桃体肿大；结合颈椎侧位片可确诊。诊疗计划：1.完善心电图、生化等各项检查；2.内科护理常规；3.二级护理；4.予以美洛西林、阿奇霉素两联抗生素及解热镇痛等治疗；5.多饮水、
12、加强锻炼。习2010.01.06 9:00今随徐安成主治医师查房，患者诉发热症状较前好转，四肢无力，无胸闷。查体：BP122/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音，HR82次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。徐安成主治医师分析：患者为老年女性，以受凉为诱因，既往无其他疾病史，初步诊断“急性化脓性扁桃体炎”；应排除肺炎、咽后壁脓肿等。今继续抗感染及对症治疗等处理。习2010.01.17 9:00今日查房，患者诉发热明显好转，咽痛缓解；双侧扁桃表面脓苔减少；无咳嗽、咯痰，无四肢无力，无胸闷，无胸痛、恶心。查体：BP120/82mmHg，神志清楚，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。（检查：尿常规、肾功能、电解质等）。习
