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1、 水道技術管理者布設工事監督者担当課課長主幹課長補佐係長監 督 員契約担当 現場代理人及主任技術者等指名(変更)届 平成年月日廿日市市水道事業廿日市市長 殿 請 負 者 住 所 氏 名 指名（変更）届。工事名等 工事名 工事場所 廿日市市 契約年月日 平成年月日 工 期 着手 平成年月日 完 成 平成年月日 請負代金額 ￥ 現場代理人 氏名（生年月日） （生） 現場代理人委任除外権限 主任技術者又監理技術者 施工形態技術者区分氏名(生年月日)資格登録番号又資格者証番号 直営 自社施工主任技術者 (生) 一部 下請 施工 下請総額 3,000万円未満 下請総額 3,000万円以上監理技術者 (生
2、) 専門技術者（工事種類：工事）氏 名（生年月日） 資格 登録番号資格者証番号 （ 生) （ 生) （ 生)注施工形態欄、該当区分数字囲。資格欄、建設業法第条第号、及並第条第号、及該当記入、当該工事必要資格者証等添付。（実務経験者場合、実務経歴書添付。）専任監理技術者、監理技術者資格者証写（表、裏）及監理技術者講習修了証添付。施工形態金額、建築一式工事、4,500万円読替。請負金額、建築一式工事5,000万円以上、他工事2,500万円以上場合、配置主任技術者又、監理技術者、他工事主任技術者等旨誓約書添付。 主任技術者又監理技術者請負者雇用関係確認（健康保険証写等）添付。、監理技術者資格者証確認場合限。専門技術者、建設業法第条規定技術者。記載事項変更生場合、速再提出。実務経歴書技術者氏名 （生年月日） 年月日学歴 学校 学科 （ 年月卒業）職歴 年月入社法該当区分（該当区分）建設業法第条第号職名実務経験容実務経験年数年月年月合計年月 上記相違。平成年月日 所在地 商号名称代表者
