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1、XXX 人民医院电子病历系统 建设方案 信息科 2012 年 05 月 目 录 1概述 5 2医院信息系统总体功能结构 5 2 1整体结构 5 2 2临床资料数字化 6 2 3系统之间互连互通 7 3发展电子病历系统的价值 8 3 1电子病历在临床应用中的益处 8 3 2电子病历在费用上的好处 9 4电子病历系统功能要点 10 4 1以病人为中心的设计 10 4 2结构化病历 10 4 3整合临床医疗信息系统 11 4 4病历质量控制 11 4 5统计查询 12 4 6数据的安全性和稳定性 12 4 7支持数字签名技术 12 4 8严格 安全的权限管理 12 4 9扩展性强 13 4 10满足
2、医院分布式应用的要求 13 4 11临床决策支持 13 4 12支持临床科研 数据挖掘及随访 14 4 13支持数字医疗设备 14 4 14支持无线应用 14 4 15技术先进 运维简单 15 5电子病历系统主要功能模块 16 5 1门诊管理模块 16 5 1 1门诊医生工作站 17 5 1 2门诊护士工作站 19 5 2住院管理模块 20 5 2 1住院医生工作站 21 5 2 2住院护士工作站 25 5 3中医电子病历 26 5 3 1符合中医特色的病历模板 26 5 3 2中医知识库 26 5 3 3标准化的数据元素定义 27 5 3 4标准化的中西医诊断名称 27 5 3 5中医特色的
3、护理内容 28 5 4病历质量管理模块 28 5 4 1病历规范化 28 5 4 2病历书写时间 28 5 4 3病历书写流程 29 5 4 4病历完整性 29 5 4 5三级质控 29 5 4 6病历修改控制 29 5 4 7病历冻结 30 5 4 8病历安全存储 30 5 4 9病历查阅管理 30 5 4 10诊疗数据的准确性控制 30 5 5院内会诊管理系统 31 5 6电子病案管理模块 31 5 6 1病案号管理 31 5 6 2病案的提交 审签 归档和召回 31 5 6 3病历的网上查询和监控 32 5 6 4电子病案借阅 32 5 6 5病案信息统计 32 5 7院内感染 传染病
4、控制模块 32 5 7 1院内感染 传染病 上报 32 5 7 2分类统计 32 5 8临床路径功能模块 33 5 8 1业务流程 33 5 8 2路径制定功能 34 5 8 3路径执行功能 34 5 8 4路径统计功能 34 5 9病人随访模块 34 5 10单病种管理模块 35 5 11临床指南模块 36 5 12临床科研数据分析模块 36 5 12 1科研项目管理 36 5 12 2项目定义 36 5 12 3数据查询 37 5 12 4数据统计 37 5 12 5多种样式的输出方式 37 5 12 6支持多种医学专业统计软件格式 37 5 13临床诊疗智能提醒 38 5 13 1概述
5、38 5 13 2核心组件和系统功能 38 5 14临床医疗质量评价与控制系统 40 5 14 1概述 40 5 14 2医疗质量控制 41 5 14 3医疗质量监测分析系统 41 5 14 4报表浏览模块 42 5 15临床数据挖掘与管理决策支持系统 42 5 15 1医学数据的特点及数据仓库的构建 43 5 15 2临床数据挖掘功能 44 5 15 3管理决策支持功能 44 5 16系统管理模块 45 5 16 1基本功能管理 45 5 16 2医疗数据维护 45 5 16 3基础数据维护 45 5 16 4人员维护 45 5 16 5模板制作功能 46 6电子病历项目实施方案 47 6
6、1项目管理 47 6 1 1项目实施组织机构 47 6 1 2机构组成 48 6 1 3项目管理 48 6 1 4工作交付文件 49 6 2实施流程 49 6 2 1电子病历项目实施范围 49 6 2 2项目准备 任务 0 49 6 2 3项目启动 任务 1 50 6 2 4业务需求分析确认 任务 2 50 6 2 5系统接口开发 任务 3 50 6 2 6临床业务实施 任务 4 51 6 2 7用户上线操作培训 任务 5 51 1 概述 党中央 国务院在 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 中明确指出 要大力推进医药卫生信息化 加快医疗卫生信息系统建设 要以推进公共卫生 医疗 医
7、 保 药品 财务监管信息化建设为着力点 整合资源 加强信息标准化和公共服务信息平 台建设 逐步实现统一高效 互联互通 电子病历是现代医疗机构开展高效 优质的临床诊疗 科研以及医疗管理工作所必需 的重要临床信息资源 卫生部去年已经颁布了 电子病历基本架构与数据标准 卫生系 统电子认证服务管理办法 等一系列信息化相关文件 为电子病历在全国的大范围顺利的 推广提供了保障 电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储 而是整个医疗过程的全面信息化 电子病 历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来 并能够针对这些数据进行后 期的处理 查询和统计 电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要 能提高医疗工
8、作 效率 提高医疗工作质量 满足临床科研和教学需要 同时还能够为医院管理服务 提升 医院的管理水平和服务水平 电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享 实现个人健 康记录 并可以伴随病人流动实现数据的传递 2 医院信息系统总体功能结构 2 1 整体结构 医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系 数字化医院包括的功能模块可以分为 临床信息系统电子病历 CIS 医院信息管理系统 HIS 医学影像存储和传输管理系统 PACS 建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合 实现各类信息的共享和 管理 以及在此基础上的信息挖掘 从而进行进一步的医疗信息利用 以电子病历 EMR 为中心融合 HIS 和
9、PACS 系统的医院信息系统建设 是实现数字化医院比较可行 的一种模型 其中 电子病历是核心 所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中 电子病历包含 了病人的基本信息和病程的医护信息 而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的 基础设施的架构和选型设计 因此电子病历既是核心又是基础 PACS 系统 牵涉的医疗设备最多 最为贵重 数据标准最为复杂 新型的医疗设备 大多附合数据的国际标准接口 DICOM PACS 系统建设的成本投入也较大 它的数据存 储量和传输量也都比电子病历大很多倍 而且还存在数据的无损压缩 存储 显示等问题 但 PACS 系统是成功实施数字化医院的关键 它是未来医院无胶片化的
10、发展方向 目前 PACS 系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理 PACS 系统不仅是实 施数字化医院的关键 也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段 医院管理系统 HIS 要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到 以电子病历为核心的信息查询 统计 分析的资源管理系统 它是基于电子病历和 PACS 上层的资源管理系统 为医院为决策提供可靠的资料分析 检验设备主要是通过管理系统 LIS 与电子病历接口 使检验数据融合到电子病历中 去 它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑 以电子病历数据结构为标准进行接口 程序的设计与开发 药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系 它
11、要紧紧靠近电子病历来建设 它的 建设是对医院的管理和运行的根本改变 牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变 这一阶 段会直接关系到一些员工的切身利益 是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的部分 当然 数字化医院还要与社会医疗保险系统有良好的接口 以及与医院的电子商务建 设有一体化的扩展接口 使医院向社区延伸 变被动求诊服务为主动保健咨询服务 这是 利用数字化医院扩大医院的影响力 扩大社区服务人群 2 2 临床资料数字化 所谓临床资料数字化 就是电子病历 根据美国医学计算机化委员会 1991 年的定义 计算机化病历是指存在一个系统中的 电子病历 这个系统可支持使用者获得完整 准确的资料 提示和警示医
12、疗人员 给予临 床决策服务 连接管理 书刊目录 临床基础知识以及其它设备 电子病历并不是将现有 纸病历简单地电子计算机化 它包括了患者纸张病历的原有内容 而且反映了患者整个的 医疗过程 储存了患者全部的医疗信息 包括病史 各种检验检查和影像资料 是对个人 医疗信息及其相关处理过程综合化的体现 电子病历 EMR CPR 是病人诊疗过程的完整 纪录 是 HIS 系统的重要组成部分 电子病历包括病历首页 入院记录 病程记录 医嘱 检查结果等部分 电子病历系统应具备病历的整合视野 知识库的存取应用 医嘱及临床 资料之输入界面 整合的通讯支援及临床决策支援等功能 电子病历资料至少包含下列六 种不同的格式
13、 1 文字 Text 如 SOAP Progress Note 等 2 图形 Graphics 如临床 医师手绘图形与手写注解等 3 影像 Images 如 X 光 CT 等 4 数字 Numerical 如 检验数据等 5 声音 Sound 如心音 临床医师口述报告等 6 影片 Full motion video 如内视镜过程或手术过程记录等 在医院 1 文字资料通过医生书写形成 2 图形通过医生手绘得到 3 影像资料由各 种设备在检查过程中或通过实验得到 4 数字资料通过实验室设备 检查等方式得到 5 声音资料通过录音设备录制得到 6 影片通过录影设备录制得到 电子病历将这六种不同 格式的
14、资料集成在一起 建立临床数据对象模型 形成统一完整的临床资料管理体系 2 3 系统之间互连互通 围绕着电子病历系统 各类数据管理或采集系统串接起来 实现互连互通 各种数据的采集完成后 将结果或索引 PACS 系统数据量太大 无法将结果图象送 出保存 送到电子病历系统中保存 而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要 这 是数据接口 另外还有工作流接口 针对不同系统在一个业务流程中的角色 各系统之间实现流程 互连 达到协同工作的目的 3 发展电子病历系统的价值 3 1 电子病历在临床应用中的益处 1 促进医疗病历书写的规范化和标准化 手写病历虽然有统一的首页 书写格式和规范 但书写的随意性很大
15、不同医生所写 的病历很难统一规范 特别是在医学术语方面 目前临床上表述多种多样 甚至存在大量 书写错误 而通过利用电子病历系统 利用病历模板 辅助输入等技术 电子病历格式将 更模式化 规范化 如保证病历的版面格式统一 字体类型和大小统一 专业术语的应用 更科学 诊断更加规范 病历内容更完整 还可对病历书写时限严格限制 这样可确保病 历书写规范制度的落实 及各种医疗制度的落实 可对提高医疗管理水平和学术水平起到 不可估量的作用 2 提高医疗服务的效率和质量 降低医疗差错 根据病历书写的规范 一份完整的病历包括入院记录 体格检查 专科检查 病历摘 要 首次病程记录等多项 前后重复地抄写大量相同的内
16、容 使病历书写成为医生特别是 实习医生 住院医生的沉重负担 每天必须花大量的时间用于书写病历 而用于观察病情 和实际操作的时间相对很少 通过引入电子病历系统 可大量节约病历书写时间 能增加 医生为患者服务的时间 以往可能导致医疗差错的字迹潦草问题 在电子病历中可成为历 史 另外电子病历可以确保诊疗过程的连贯性 完整性和一致性 因为从门诊 急诊到病 房 所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历 这就确保了所有的诊疗 方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的 而不是仅仅依赖于某一专科医生 对某一局部症状的孤立或片面的诊断 电子病历还可让两个以上的用户同时使用 信息共 享利用非常方便 医院的电子病历可与临床智能提醒系统系统 循证医学知识库 合理用 药系统等系统紧密结合 通过智能化的分析 辅助临床决策 自动检查医嘱处方 从而提 高医务人员的医疗水平 提高医疗质量 降低医疗差错 3 提高临床医疗科研和医院管理水平 电子病历系统中积累的大量医疗数据可通过计算机进行分析 直接用于临床科学研究 使以往耗时长 费用高的科研数据采集处理工作轻而易举 推动临床科研的发展 医院病 案管理人
