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1、上海市儿童社区获得性肺炎诊治质控要求 试行 2012 05 09 1 社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 2 CAP病原学 CAP常见病原微生物包括病毒 细菌 支原体 衣原体 此外还有嗜肺军团菌 真菌和原虫等 2 CAP病原学 病毒有呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 还有麻疹病毒 巨细胞病毒 EB病毒等 要注意并警惕新发病毒 变异病毒造成CAP的可能 如人类偏肺病毒 SARS冠状病毒和人禽流感病毒H5N1 E
2、V71等 2 CAP病原学 细菌有肺炎链球菌 Streptococcuspneumoniae SP 流感嗜血杆菌 Haemophilusinfluenzae HI 主要是b型 金黄色葡萄球菌 Staphylococcusaureus SA 和卡他莫拉菌 Moraxellacatarrhalis MC 此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等 2 CAP病原学 支原体主要是肺炎支原体 Mycoplasmapneumoniae MP 衣原体包括肺炎衣原体 Chlamydiapneumoniae CP 和沙眼衣原体 Chlamydiatrachomati CT 2 CAP病原学 各种微生物的病原学地位
3、病毒病原在婴幼儿CAP起始阶段尤其重要 约占CAP病原的14 35 其重要性随年龄增长而下降 细菌病原在我国仍有重要地位 肺炎链球菌SP是出生20d后各年龄期小儿CAP的首位病原菌 流感嗜血杆菌HI主要见于3个月 5岁小儿 而肠杆菌属 B族链球菌 金黄色葡萄球菌SA多见于6个月以内小婴儿 2 CAP病原学 各种微生物的病原学地位 肺炎支原体MP是5 15岁儿童CAP常见病原 约占10 30 以上 每隔3 8年可发生1次地区性流行 肺炎衣原体CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一 沙眼衣原体CP多见于5岁以上 约占病原0 20 LP是引起重症CAP独立病原或混合病原之一 2 CA
4、P病原学 儿童CAP混合感染率约8 40 年龄越小 混合感染的机率越高 婴幼儿混合感染多为原发病毒性 继发细菌性感染 而年长儿则为细菌伴有支原体或衣原体感染 3 CAP临床诊断质控要求 3 1临床征象及其诊断价值CAP患儿可有发热 咳嗽 喘憋 呼吸增快 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 屏气 胸痛 头痛或腹痛等症状 高热伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 发热等所致者 应视为病情严重 在所有临床征象中 呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性与特异性 而呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强 3 CAP临床诊断质控要求 3 1临床征象及其诊断价值WHO对60次 分 2 12m RR 50次 分
5、 12m RR 40次 分肺部湿啰音和管状呼吸音对年长儿CAP的诊断价值更高 临床医生应重视不同年龄和不同病原CAP的特征 3 CAP临床诊断质控要求 3 2据临床征象的严重度评估标准 4 胸部放射学评估 4 1肺实质炎症可见两肺纹理增多 沿肺纹理可见小点片状肺实质浸润阴影 以两肺下野 心膈角区和中内带为多 小斑片病灶可以融合成片状浸润或节段性 大叶性浸润阴影 4 胸部放射学评估 4 2肺气肿和肺不张支气管内炎性渗出物和分泌物阻塞在小儿十分常见 因此常有节段性肺不张 完全阻塞所致 或肺气肿 部分阻塞所致 征象 且在早期就可见到 儿童肺炎时泡性气肿和纵隔气肿 皮下气肿的概率高于成人 4 胸部放射
6、学评估 4 3肺间质炎症婴儿肺间质发育相对比实质为好 整个肺脏呈气少血多状态 故儿童CAP累及肺间质较常见 表现为两肺中内带纹理增多或出现条状 网状阴影 间质改变与肺气肿征象形成鲜明反差者 常见于病毒性肺炎患儿 4 胸部放射学评估 4 4肺门X线征肺部炎症通过淋巴引流致相应区肺门淋巴结肿大 也可以仅表现为肺门阴影增深或肺门周围浸润阴影 4 胸部放射学评估 4 5胸膜X线征部分CAP可以累及一侧或双侧胸膜 引起胸膜炎或胸腔积液的X线征象 不同病原CAP 胸部X线所见尚有个性的表现 必须结合临床才能做出正确的诊断 单纯依赖胸部X线片对肺炎病原学的提示性不强 也无助于治疗决策 5 并发症评估 CAP
7、并发症与病原学 早期诊断和及时治疗与否有关 支气管肺炎常见的并发症是不同程度的肺气肿和肺不张 随肺炎治愈而减轻乃至消失 细菌性肺炎可能并发脓毒症 肺脓肿 脓胸 脓气胸 心包炎等 重症肺炎可能并发呼吸衰竭 中毒性脑病 中毒性心肌炎 心功能不全 弥漫性血管内凝血等 个别患儿可以有胃肠道出血 肝肾功能不全 严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等 6 实验室检查评估 6 1一般检查6 1 1检测外周血白细胞计数和分类 C 反应蛋白 CRP 前降钙素 PCT 红细胞沉降率 ESR 一般而言 细菌性肺炎外周血白细胞计数 中性粒细胞计数和相对百分数多增高 CRP升高 PCT增高 但单纯依靠这些指标明确区分细菌与非细
8、菌病原的敏感性和特异性均低 要结合临床征象和特点以及其它实验室检查结果去分析判断 6 实验室检查评估 6 1一般检查6 1 2脉搏血氧饱和度测定低氧血症情况下 判断机体氧合作用的敏感指标是动脉血氧饱和度 SaO2 脉搏血氧饱和度测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段 有条件的医院对重症肺炎患儿应作此项检测 6 实验室检查评估 6 1一般检查6 1 3动脉血气分析这对判断儿童CAP有无低氧血症 有无CO2潴留 有无酸碱平衡紊乱等有不可替代的作用 并有助于正确治疗和判断预后 6 实验室检查评估 6 2病原微生物学检查CAP初始治疗始于经验性 并不必须强调病原微生物检查 有条件三甲医院 CAP患儿应尝
9、试作多病原联合检测 尤其是住院患儿 对所有疑为细菌性肺炎者 入院时应即送检血培养 对所有18月龄以下婴儿应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测和 或 病毒分离 保存急性期血清 急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体 胸腔渗液时 应抽取送检涂片和培养 并保留作病原体抗原检测 肺穿刺 支气管肺泡灌洗液病原微生物检测仅限诊断不明 治疗反应欠佳者 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌 6 实验室检查评估 6 2病原微生物学检查病毒抗体 急性期和恢复期双份血清 间隔2周 特异性IgG抗体的4倍升高可作为某病毒感染的诊断指标 但双份血清抗体测定对早期诊断的价值有限 细
10、菌抗体 迄今尚无一种检测可独立用于诊断细菌性CAP并有足够高的敏感性和特异性 确诊MP CP急性感染应强调双份血清 间隔2周 恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1 4 单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值 这包括MP IgM 1 160 CP IgG 1 512 CT IgM 1 64 LP IgG 1 256 最好同时有PCR法相应抗原的阳性 7 鉴别诊断思路 CAP的诊断要综合临床特征 胸部X线表现和实验室检查等 各级医生要及时将重度CAP从大量轻度CAP中识别出来 予以住院或及时转运至上级医院治疗 7 鉴别诊断思路 7 1支气管炎全身症状相对轻 肺部罗音并不固定 多以中等湿
11、罗音为主 体位变动或咳嗽排痰后罗音可以明显减少 胸部X线摄片有助作鉴别诊断 重症支气管炎与支气管肺炎难以鉴别 但在治疗上并无矛盾 7 鉴别诊断思路 7 2肺结核均有发热和咳嗽 临床表现有相似之处 血行播散型肺结核也可有气急和紫绀 但肺结核起病较肺炎缓慢 肺部体征很不明显 胸部X线摄片有结核特征表现 有结核接触史 结核菌素试验阳性等均支持肺结核的诊断 7 鉴别诊断思路 7 3气道异物有异物吸入病史 有呛咳史 有迁延难愈的局限一侧肺组织的炎症 右下居多 肺不张 肺气肿等 怀疑异物者应作胸部X线摄片 无条件摄片者应作胸透 可见纵隔摆动等现象 7 鉴别诊断思路 7 4肺含铁血黄素沉着症特征是咳血 小细
12、胞低色素性贫血 胸部X线片可见云絮状阴影或弥散性点状阴影 而痰或胃液中可找到吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞 8 CAP住院指征 根据2006年儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编委会制订的 儿童社区获得性肺炎管理指南 确定以下指征 具备下列1项者可收住院 1 呼吸空气条件下 SaO2 92 或有中心性紫绀 2 呼吸空气条件下 RR 70次 分 婴儿 50次 分 年长儿 除外发热 哭吵等因素的影响 3 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 4 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 8 CAP住院指征 具备下列1项者可收住院 5 持续高热3 5d不退者或有先天性心脏病 先天性支气管肺发育不良 先天性呼吸道畸形 重度贫
13、血 重度营养不良等基础疾病者 6 胸X线片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张 胸腔积液或短期内病变进展者 7 拒食或并有脱水征 8 家庭不能提供恰当充分的观察和监护 或2月龄以下CAP患儿 8 CAP收住ICU指征 具备下列1项者可收住ICU 1 吸入氧浓度 FiO2 0 6 SaO2 92 2 休克和 或意识障碍 3 呼吸频率加快 脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象 伴或不伴PaCO2升高 4 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 9 CAP治疗质控要求 9 1一般治疗9 1 1轻度CAP可以在门诊 家中治疗 由社区 乡镇医疗中心管理 但须定期访视 治疗48h无效或出现病情恶化征象者必须
14、及时转诊治疗 9 CAP治疗质控要求 9 1一般治疗9 1 2氧疗呼吸空气条件下 SaO2 92 或PaO2 60mmHg患儿 应予鼻导管 面罩 头罩吸氧 常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症患儿可使用无创正压通气给氧 氧疗患儿应q4h监测体温 脉率 RR和SaO2 以中心性青紫作为吸氧的提示 则应结合下胸壁吸气性凹陷 烦躁不安 呼吸呻吟 拒食和RR 70次 分等征象 并应注意有无严重贫血 有无变性血红蛋白血症以及外周末梢循环等情况 烦躁不安是患儿缺氧的重要症状 应避免不必要操作以减少氧耗 9 CAP治疗质控要求 9 1一般治疗9 1 3液体疗法轻度CAP患儿不需要常规静脉补液 不能进食者则需予补
15、液 总液量为基础代谢正常需要量80 液体种类 5 10 葡萄糖溶液与生理盐水比例为4 5 1 补液速度应该是24小时均匀 控制在5ml kg h 以下 同时有腹泻 呕吐等致中度以上脱水者 补液总量可先按脱水分度推荐量的1 2 2 3给予 含钠溶液同样应酌减 应监测血清电解质 要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症的可能 9 CAP治疗质控要求 9 1一般治疗9 1 4胸部物理治疗推荐定期更换体位 氧流量 2L min时应注意吸入氧的加温湿化 9 CAP治疗质控要求 9 1一般治疗9 1 5糖皮质激素治疗CAP患儿无常规使用糖皮质激素指征 下列情况下 可以短疗程 3 5d 使用糖皮质激素 喘憋明显
16、伴呼吸道分泌物增多者 中毒症状明显的重症肺炎 例如合并中毒性脑病 休克 脓毒血症者 注 须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素 急性肺损伤 高热持续不退伴全身炎性反应综合征者 胸腔短期有较大量渗出者 糖皮质激素剂量 强的松 强的松龙 甲基强的松龙1 2mg kg d 或琥珀酸氢化考的松5 10mg kg d 或地塞米松0 2 0 4mg kg d 9 CAP治疗质控要求 9 2抗病原微生物治疗9 2 1抗生素治疗指征CAP抗生素初始治疗多是经验性的 应用抗生素限于细菌性肺炎 支原体和衣原体肺炎 真菌性肺炎等 单纯病毒性肺炎没有使用抗生素的指征 但必须注意病毒 细菌 支原体 衣原体等混合感染的可能性 9 CAP治疗质控要求 9 2抗病原微生物治疗9 2 2轻度CAP可在门诊治疗 可以口服抗生素治疗 不强调抗生素联合使用 过多考虑病原菌耐药是不必要的 3个月以下小儿有CT肺炎可能 而5岁以上者MP肺炎 CP肺炎比率较高 故均可首选大环内酯类 如红霉素 阿奇霉素 克拉霉素等 4个月 5岁尤其重症者 必须考虑SP CAP 应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸 阿莫西林剂量加大
