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1、质量与安全知 识 手 册潍坊医学院附属医院目 录1.医疗: 11452.护理: 1461883.质控: 1891954.院感: 1963225.医保新农合: 3233406.药剂: 3413537.教学科研: 3543738.消防: 3743989.财务审计: 39942210.设备耗材: 42344311.后勤保障: 44445212.信息管理: 45345913.人事人才管理 4604751.门诊接诊的要求是什么?答:按时出诊、一人一卡、首诊负责、身份核对、问诊查体、保护隐私、初步诊断、诊疗方案、规范用药、合理检查、病情告知、书写病历、签名负责。2.门诊应急预案应当包括哪些内容?答:门诊应
2、急预案应当包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。3.门(急)诊病历书写的要求是什么?答:封面栏目填齐全,特别注意填写过敏史;就诊时间记准确;主诉和现病史记录简练、重点突出;重要的既往史、阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征和辅助检查结果也要记录;需要书写初步诊断以及处置意见;签名确认。4.处方书写的要求是什么?答:内容清晰完整;使用“通用名”;每张处方不超过5种药品;药品用法用量符合说明书规定。5.急诊接诊的要求是什么?答:除落实门诊接诊要求外,需要特别注意:判断伤情的轻重缓急,抗休克、复苏抢救等维持生命体征的措施必须立即实施;危重病人转运做好抢救准备并护送;专科会诊必须及
3、时邀请,并限时跟踪落实;病情交接做到病情、诊疗措施、病历资料三到位;发生推诿扯皮,及时报告医务科或总值班协调解决。6.绿色通道管理的要求是什么?答:脑血管意外、急性冠脉综合征、妇产科失血性休克、严重创伤患者进入急诊绿色通道处理;三无人员或病人亲属不在现场需手术时,要向医务科或医院总值班报告,必要时报告当地公安部门;先抢救后收费,事后由患方及时补交,相应专科协助催交。7.入院接诊工作的要求是什么?答:护理人员接待病人,安排床位;主管医生询问病史,规范查体,全面评估,制定方案,详细告知,书写病历、家属签字,下达医嘱,按需报告。8.入院接诊时限的要求是什么?答:经治医师或值班医师入院2小时内(急诊1
4、0分钟内)完成;主管医师或二线值班医师入院12小时内(急诊20分钟内)检诊;疑难、危重、复杂病例随时检诊。9.疼痛评估的要求是什么?答:住院患者均要进行疼痛评估,要符合资质,依据规范,详细记录,充分告知,及时会诊。10下达医嘱的要求是什么?答:参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。11.口头医嘱的要求是什么?答:只限抢救患者和术中使用;复述一遍;二人核对;抢救后(术后)即刻据实补记医嘱;补记医嘱时间为执行医嘱实际时间。12.查房时限的要求是什么?答:经治医师每日至少2次;上级医师每日至少1次,每周重点查房不少于3次;主治医师每周查房至少2次;病危患者连续查房3天;科主任
5、每周至少查房l次,教学查房或外语查房每月至少1次;疑难、危重及特殊病例各级医师随时查房。13.医院对会诊的要求是什么?答:严格指征、明确目的、及时邀请、按时完成、符合资质、做好记录。14.会诊时限与资质的要求是什么?答:常规会诊48小时内由主治医师以上人员完成;急会诊由主治医师以上人员在10分钟内到场;院内联合会诊应由副主任医师以上人员参加。15.抢救的要求是什么?答:迅速到位,准确判断,及时处理,符合资质,拒绝推诿,按需报告,必要会诊,知情告知,完善记录。特别强调:不论白天夜间,不论是否经管、值班医生,不论是否本院或进修医生,只要接到抢救通知,必须立即到场实施抢救。16.抢救资质的要求是什么
6、?答:抢救时各级医师立即实施相应措施,同时报请主治医师以上人员或二线值班医师到场组织;遇到困难时,负责医师应当及时请示上级医师,上级医师应当在接到报告后30分钟内到场(严禁各级医生不看病人,电话下达医嘱)。17.转运的要求是什么?答:充分评估、做好准备;事先联系、专人负责;密切观察、及时处置;交接清楚、完善记录。18.转运中危急情况处置的要求是什么?答:患者在转运中发生危急情况,由负责转运的医生组织现场抢救,待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。19.手术管理的要求是什么?答:分级管理,资质准入;术前小结,术前讨论;主刀谈话,充分告知;逐级签字,重大报批;准确标
7、识,安全核对;严禁挂名,按时开台;调整方案,及时告知;安全护送,做好交接;手术记录,术后病程;严密观察,及时换药;二次手术,及时上报。20.手术分级管理的要求是什么?答:分为四级;主治医师原则上以开展二级手术为主,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术;四级手术操作,原则上由副主任医师以上人员实施。21.手术部位标识的要求是什么?答:由主刀医生或委托助手在术前1天进行;标记情况患方知情;标记符号规范、清晰。22.手术安全核查的时机有哪些?如何进行手术安全核查?答:麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前三个环节(“三前”)。手术医师、麻醉师、巡回护士共同对伤病员身份、手术部位和术式、使用器械等进行陈
8、述核对并签名,护士填写安全核查表。23.手术安全核查人员有哪些?答:手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士。(“两师一护”)24.手术部位标识应何时何人进行?答:手术部位标识应由术者、第一助手或经治医生在术前一天完成。25.手术部位标识应用何种符号?答:切口手术部位用直线标识,腔镜手术切口位置用“+”标识26.需要术前报批的手术有哪些?答:重大手术;疑难危重手术;毁损性手术(毁容、截肢、重要器官摘除等);新开展的手术;院级以上干部手术。27.手术审批的程序有哪些?答:主管医师填写“重大、疑难手术审批单”或“新项目审批单”;科主任组织术前讨论并签字;审批单报医务科及分管院长审批同意。28.感染手术管
9、理的要求是什么?答:除符合常规手术要求外,还要特别注意:术前筛查;提前通知手术室;严密安排,合理使用手术间;做好隔离措施;个人做好职业防护。29.感染手术安排的要求是什么?答:感染手术安排的要求是什么?答:感染手术要提前通知,安排在手术间的最外端,标识“感染手术间”字样,术后做好终末消毒处理。30.麻醉工作的要求是什么?答:术前访视,知情签字;安全核对,严密观察;麻醉恢复,做好监护;护送回科,做好交接;术后访视,镇痛处理。31.什么是临床危急值?答:“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验、检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或
10、治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。32.检查、检验科室人员发现危急值的处理程序是什么?答:复核确认,电话通知,做好记录。33.临床医护人员接到危急值通知的处理程序是什么?答:准确记录,复读确认,通知医生,立即处置,跟踪问效。34.科室危急值报告登记本记录的内容有哪些?答:患者姓名、性别、年龄、病案号、病区、床号、诊断;危急值项目名称、危急值结果;报告者姓名及报告时间(具体到分钟),接收者姓名及接获时间、被报告医生姓名及时间(具体到分钟)。35.病历包括哪些内容?答:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊
11、病历和住院病历。36.如何理解病历书写?答:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。37.现病史包括哪些内容?答:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。38.既往史包括哪些内容?答:指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。39.病历书写时间的要求
12、是什么?答:首次病程记录入院8小时内完成;入院记录入院24小时内完成;主治医师首次查房记录入院48小时内完成;接班记录接班后24小时内完成;转出记录在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录在患者转入后24小时内完成;抢救记录在抢救结束后6小时内补记;死亡记录在患者死亡后24小时内完成;病危患者每天至少1次;病重患者至少2天记录一次;术后患者连续3日每天至少一次;病情稳定的患者至少3天记录一次。40.手术术前小结记录包括哪些内容?答:简要病情;术前诊断;手术指证;拟实施手术名称和方式;拟实施麻醉方式;注意事项;并记录手术者术前查看患者相关情况。41.手术术前讨论记录包括哪些内容?答:术
13、前准备情况;手术指征;手术方案;可能出现的意外及防范措施;参加讨论者的姓名及专业技术职务;具体讨论意见;主持人小结意见;讨论日期;记录者签名。42.麻醉术前访视记录包括哪些内容?答:患者一般情况;简要病史;与麻醉相关的辅助检查结果;拟行手术方式;拟行麻醉方式;麻醉适应证;麻醉中需注意的问题;术前麻醉医嘱;麻醉医师签字并填写日期。43.麻醉记录包括哪些内容?答:患者一般情况;术前特殊情况;麻醉前用药;术前诊断;术中诊断;手术方式及日期;麻醉方式;麻醉诱导及各项操作开始及结束时间;麻醉期间用药名称、方式及剂量;麻醉期间特殊或突发情况及处理;手术起止时间;手术医师姓名;麻醉医师签名。44.手术记录包
14、括哪些内容?答:一般项目;手术日期;术前诊断;术中诊断;手术名称;手术指导者;手术者及助手姓名;麻醉方法;手术经过;术中出现情况及处理。45.手术安全核查记录包括哪些内容?答:病人身份;手术部位;手术方式;麻醉及手术风险;手术使用物品清点;血型、用血量。46.术后首次病程记录包括哪些内容?答:手术时间;术中诊断;麻醉方式;手术方式;手术简要经过;术后处理措施;术后应当特别注意观察;向患方告知手术情况。47.麻醉术后访视记录包括哪些内容?答:患者一般情况;麻醉恢复情况;清醒时间;术后医嘱;是否拔除气管插管;特殊情况;麻醉医师签字并填写日期。48.对死亡患者医师如何处理?答:死亡确认、填写证明;充
15、分告知、安抚家属;动员尸检、做好记录;转运尸体、做好交接;死亡讨论、书写病历。49.尸检的要求有哪些?答:尸检应当在患者死亡后48小时内进行;冻存尸体可延长至日;尸检应当经死者近亲属同意并签字。50.死亡指证有哪些?答:持续抢救时间超过30分钟;心率、血压、呼吸等生命体征始终未恢复;经心电图检查证实;由负责指挥抢救的医师宣布;死亡时间为终止抢救时间。51.输血科工作职责包括哪些?答:保障并指导临床用血、评估保障血液安全性、宣传合理用血知识、持续改进输血工作。52.输血科布局及环境有何要求?答:靠近手术室和病区,业务区域与办公区分开,污染与非污染区分开,血标本接受和发血窗口分开。(三分开原则)53.医院应当制定合理用血计划,基本血液库存量有何要求?答:红细胞年用血量大于6000单位,库存能满足3天用量;小于6000单位能满足2天用量;小于3000单位能满足1天使用量;小于1000单位有紧急用血保障措施。54.血液库存管理制度包括哪些内容?答:血液预订、接收核对、入