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1、质量与安全知 识 手 册潍坊医学院附属医院目 录1.医疗： 11452.护理： 1461883.质控： 1891954.院感： 1963225.医保新农合： 3233406.药剂： 3413537.教学科研： 3543738.消防： 3743989.财务审计： 39942210.设备耗材： 42344311.后勤保障： 44445212.信息管理： 45345913.人事人才管理 4604751.门诊接诊的要求是什么？答：按时出诊、一人一卡、首诊负责、身份核对、问诊查体、保护隐私、初步诊断、诊疗方案、规范用药、合理检查、病情告知、书写病历、签名负责。2.门诊应急预案应当包括哪些内容？答：门诊应
2、急预案应当包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。3.门（急）诊病历书写的要求是什么？答：封面栏目填齐全，特别注意填写过敏史；就诊时间记准确；主诉和现病史记录简练、重点突出；重要的既往史、阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征和辅助检查结果也要记录；需要书写初步诊断以及处置意见；签名确认。4.处方书写的要求是什么？答：内容清晰完整；使用“通用名”；每张处方不超过5种药品；药品用法用量符合说明书规定。5.急诊接诊的要求是什么？答：除落实门诊接诊要求外，需要特别注意：判断伤情的轻重缓急，抗休克、复苏抢救等维持生命体征的措施必须立即实施；危重病人转运做好抢救准备并护送；专科会诊必须及
3、时邀请，并限时跟踪落实；病情交接做到病情、诊疗措施、病历资料三到位；发生推诿扯皮，及时报告医务科或总值班协调解决。6.绿色通道管理的要求是什么？答：脑血管意外、急性冠脉综合征、妇产科失血性休克、严重创伤患者进入急诊绿色通道处理；三无人员或病人亲属不在现场需手术时，要向医务科或医院总值班报告，必要时报告当地公安部门；先抢救后收费，事后由患方及时补交，相应专科协助催交。7.入院接诊工作的要求是什么？答：护理人员接待病人，安排床位；主管医生询问病史，规范查体，全面评估，制定方案，详细告知，书写病历、家属签字，下达医嘱，按需报告。8.入院接诊时限的要求是什么？答：经治医师或值班医师入院2小时内（急诊1
4、0分钟内）完成；主管医师或二线值班医师入院12小时内（急诊20分钟内）检诊；疑难、危重、复杂病例随时检诊。9.疼痛评估的要求是什么？答：住院患者均要进行疼痛评估，要符合资质，依据规范，详细记录，充分告知，及时会诊。10下达医嘱的要求是什么？答：参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。11.口头医嘱的要求是什么？答：只限抢救患者和术中使用；复述一遍；二人核对；抢救后（术后）即刻据实补记医嘱；补记医嘱时间为执行医嘱实际时间。12.查房时限的要求是什么？答：经治医师每日至少2次；上级医师每日至少1次，每周重点查房不少于3次；主治医师每周查房至少2次；病危患者连续查房3天；科主任
5、每周至少查房l次，教学查房或外语查房每月至少1次；疑难、危重及特殊病例各级医师随时查房。13.医院对会诊的要求是什么？答：严格指征、明确目的、及时邀请、按时完成、符合资质、做好记录。14.会诊时限与资质的要求是什么？答：常规会诊48小时内由主治医师以上人员完成；急会诊由主治医师以上人员在10分钟内到场；院内联合会诊应由副主任医师以上人员参加。15.抢救的要求是什么？答：迅速到位，准确判断，及时处理，符合资质，拒绝推诿，按需报告，必要会诊，知情告知，完善记录。特别强调：不论白天夜间，不论是否经管、值班医生，不论是否本院或进修医生，只要接到抢救通知，必须立即到场实施抢救。16.抢救资质的要求是什么
6、？答：抢救时各级医师立即实施相应措施，同时报请主治医师以上人员或二线值班医师到场组织；遇到困难时，负责医师应当及时请示上级医师，上级医师应当在接到报告后30分钟内到场（严禁各级医生不看病人，电话下达医嘱）。17.转运的要求是什么？答：充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。18.转运中危急情况处置的要求是什么？答：患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。19.手术管理的要求是什么？答：分级管理，资质准入；术前小结，术前讨论；主刀谈话，充分告知；逐级签字，重大报批；准确标
7、识，安全核对；严禁挂名，按时开台；调整方案，及时告知；安全护送，做好交接；手术记录，术后病程；严密观察，及时换药；二次手术，及时上报。20.手术分级管理的要求是什么？答：分为四级；主治医师原则上以开展二级手术为主，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术；四级手术操作，原则上由副主任医师以上人员实施。21.手术部位标识的要求是什么？答：由主刀医生或委托助手在术前1天进行；标记情况患方知情；标记符号规范、清晰。22.手术安全核查的时机有哪些？如何进行手术安全核查？答：麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前三个环节（“三前”）。手术医师、麻醉师、巡回护士共同对伤病员身份、手术部位和术式、使用器械等进行陈
8、述核对并签名，护士填写安全核查表。23.手术安全核查人员有哪些？答：手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士。（“两师一护”）24.手术部位标识应何时何人进行？答：手术部位标识应由术者、第一助手或经治医生在术前一天完成。25.手术部位标识应用何种符号？答：切口手术部位用直线标识，腔镜手术切口位置用“+”标识26.需要术前报批的手术有哪些？答：重大手术；疑难危重手术；毁损性手术（毁容、截肢、重要器官摘除等）；新开展的手术；院级以上干部手术。27.手术审批的程序有哪些？答：主管医师填写“重大、疑难手术审批单”或“新项目审批单”；科主任组织术前讨论并签字；审批单报医务科及分管院长审批同意。28.感染手术管
9、理的要求是什么？答：除符合常规手术要求外，还要特别注意：术前筛查；提前通知手术室；严密安排，合理使用手术间；做好隔离措施；个人做好职业防护。29.感染手术安排的要求是什么？答：感染手术安排的要求是什么？答：感染手术要提前通知，安排在手术间的最外端，标识“感染手术间”字样，术后做好终末消毒处理。30.麻醉工作的要求是什么？答：术前访视，知情签字；安全核对，严密观察；麻醉恢复，做好监护；护送回科，做好交接；术后访视，镇痛处理。31.什么是临床危急值？答：“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或
10、治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。32.检查、检验科室人员发现危急值的处理程序是什么？答：复核确认，电话通知，做好记录。33.临床医护人员接到危急值通知的处理程序是什么？答：准确记录，复读确认，通知医生，立即处置，跟踪问效。34.科室危急值报告登记本记录的内容有哪些？答：患者姓名、性别、年龄、病案号、病区、床号、诊断；危急值项目名称、危急值结果；报告者姓名及报告时间（具体到分钟），接收者姓名及接获时间、被报告医生姓名及时间（具体到分钟）。35.病历包括哪些内容？答：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊
11、病历和住院病历。36.如何理解病历书写？答：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。37.现病史包括哪些内容？答：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。38.既往史包括哪些内容？答：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。39.病历书写时间的要求
12、是什么？答：首次病程记录入院8小时内完成；入院记录入院24小时内完成；主治医师首次查房记录入院48小时内完成；接班记录接班后24小时内完成；转出记录在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录在患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内补记；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天记录一次；术后患者连续3日每天至少一次；病情稳定的患者至少3天记录一次。40.手术术前小结记录包括哪些内容？答：简要病情；术前诊断；手术指证；拟实施手术名称和方式；拟实施麻醉方式；注意事项；并记录手术者术前查看患者相关情况。41.手术术前讨论记录包括哪些内容？答：术
13、前准备情况；手术指征；手术方案；可能出现的意外及防范措施；参加讨论者的姓名及专业技术职务；具体讨论意见；主持人小结意见；讨论日期；记录者签名。42.麻醉术前访视记录包括哪些内容？答：患者一般情况；简要病史；与麻醉相关的辅助检查结果；拟行手术方式；拟行麻醉方式；麻醉适应证；麻醉中需注意的问题；术前麻醉医嘱；麻醉医师签字并填写日期。43.麻醉记录包括哪些内容？答：患者一般情况；术前特殊情况；麻醉前用药；术前诊断；术中诊断；手术方式及日期；麻醉方式；麻醉诱导及各项操作开始及结束时间；麻醉期间用药名称、方式及剂量；麻醉期间特殊或突发情况及处理；手术起止时间；手术医师姓名；麻醉医师签名。44.手术记录包
14、括哪些内容？答：一般项目；手术日期；术前诊断；术中诊断；手术名称；手术指导者；手术者及助手姓名；麻醉方法；手术经过；术中出现情况及处理。45.手术安全核查记录包括哪些内容？答：病人身份；手术部位；手术方式；麻醉及手术风险；手术使用物品清点；血型、用血量。46.术后首次病程记录包括哪些内容？答：手术时间；术中诊断；麻醉方式；手术方式；手术简要经过；术后处理措施；术后应当特别注意观察；向患方告知手术情况。47.麻醉术后访视记录包括哪些内容？答：患者一般情况；麻醉恢复情况；清醒时间；术后医嘱；是否拔除气管插管；特殊情况；麻醉医师签字并填写日期。48.对死亡患者医师如何处理？答：死亡确认、填写证明；充
15、分告知、安抚家属；动员尸检、做好记录；转运尸体、做好交接；死亡讨论、书写病历。49.尸检的要求有哪些？答：尸检应当在患者死亡后48小时内进行；冻存尸体可延长至日；尸检应当经死者近亲属同意并签字。50.死亡指证有哪些？答：持续抢救时间超过30分钟；心率、血压、呼吸等生命体征始终未恢复；经心电图检查证实；由负责指挥抢救的医师宣布；死亡时间为终止抢救时间。51.输血科工作职责包括哪些？答：保障并指导临床用血、评估保障血液安全性、宣传合理用血知识、持续改进输血工作。52.输血科布局及环境有何要求？答：靠近手术室和病区，业务区域与办公区分开，污染与非污染区分开，血标本接受和发血窗口分开。（三分开原则）53.医院应当制定合理用血计划，基本血液库存量有何要求？答：红细胞年用血量大于6000单位，库存能满足3天用量；小于6000单位能满足2天用量；小于3000单位能满足1天使用量；小于1000单位有紧急用血保障措施。54.血液库存管理制度包括哪些内容？答：血液预订、接收核对、入
