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1、产后出血病例讨论 护理学会妇产科专业委员会学术组2012 4 内容 由责任护士汇报病例 病例汇报 一般资料 何女士 33岁 四川人 无业 中学程度 入院日期 235 0 步行入院 主诉 停经 2 周 下腹阵痛 小时伴阴道流水 现病史 孕6产 LMP xxxx EDC xxxx 不定期产检共 次 既往孕产史 人流3次 病例汇报 既往史 前次胎盘粘连史 月经史 无异常 家族史 无异常 分娩史 足月顺产2个女婴 体重分别为 3 5kg3 8kg 健在 3岁和5岁 入院查体 T36 8 P88次 分 R20次 分 P144 92mmHg一般情况 身高155cm 体重81kg 孕前体重不详神志清 贫血面
2、貌 营养中等 无颈部淋巴结肿大 心肺听诊无异常 腹膨隆 双下肢无水肿 无头晕 头痛 视力模糊等自觉症状 入院查体 产科情况 宫高38cm 腹围121cm 估计胎儿4 1kg LOA 胎心音140次 分 骨盆外测量25 28 20 9 cm 于12 701 00产妇出现有规则宫缩 20秒 4 6分肛查 先露头 已衔接 宫颈消 宫口开1cm S 3胎膜已破 羊水清 辅助检查 入院诊断 孕6产2孕42 1周LOA单活胎过期妊娠轻度子痫前期妊娠合并中度贫血乙型病毒携带者 产程图 产程经过 产程经过 分娩经过 14 15会阴侧切下顺娩一活女婴 阿氏评分10分 体重4 2kg 遵医嘱静脉滴注林格氏液500
3、ml 缩宫素20单位 腹部压沙袋 卡孕栓0 5mg塞肛 血压146 95mmHg 心率 8次 分 14 20阴道出血多 达200ml 报告医生 检查胎盘部分剥离 立即徒手剥离胎盘 查胎盘胎膜完整 胎盘有 cm粗糙面 大小为24 22 cm 重约780克 追问病史有产后出血史 处理经过 14 26子宫轮廓摸不清 质软 出血达400ml 色暗红 伴有血块 按摩子宫 缩宫素20单位宫颈注射 建立第二条静脉通道 快速补液 双管静滴林格氏液 聚明胶肽溶液 米索舌下含服 葡萄糖酸钙等加强子宫收缩 同时予以吸氧 持续心电监护 并急查软产道宫颈无裂伤 但阴道仍有活动性出血 色暗红 子宫下段收缩不良 立即欣母沛
4、250ug宫颈注射 血压138 90mmHg 心率90次 分 处理经过 14 30出血达800ml 宫底平脐 质软 子宫收缩差 再次欣母沛250ug宫体注射 留置尿管 引出50ml尿 色 血压130 81mmHg 心率95次 分 处理经过 14 35出血达900ml 宫底平脐 质硬 出血渐少 考虑子宫下段收缩乏力 宫颈钳钳夹宫颈前后唇 急查血常规 凝血四项 离子六项 交叉配血 急诊床边B超排除宫腔有残留物 同时告病重 一级护理 计 小时出入量 加强保暖 二线医生及高级责任护士一起在产房监护 产妇面色稍苍白 四肢湿冷 血压100 70mmHg P106次 分 SPO298 处理经过 14 50阴
5、道无活动出血 子宫收缩好 累计总出血1000ML 血压93 50mmHg P100次 分 查血常规 血红蛋白60g L HCT35 给予输红悬液3U 血浆400ML 15 00子宫收缩好 宫体硬 宫底平脐 阴道无活动出血 转归 16 45生命体征平稳后 子宫收缩好 宫底平脐 阴道出血少 送回病房观察 5天后各项指标正常出院 实验室检查变化 HGB8g L 6 5g LHCT24 30 PLT111 109 L 112 109 LFIB2 3 2 3PT12 6 12 7APTT20 21TT6 12 病例中存在哪些问题 讨论问题 针对高危因素 有无恰当的预防措施 人 机 物 法 启用评分表预测
6、产后出血了吗 产程观察和落实上报制度吗 处理上执行抢救流程 产后催产素的使用规范吗 如何准确评估出血量 如何进行液体管理 输血及输注其他血制品的管理 护理记录能体现观察内容和指标 难点分析 DIC的早期识别 DIC前期 和预防 回顾病例 多孕多产史妊娠期高血压疾病 未定期产检过期妊娠巨大儿精神因素产后出血病史 回顾病例 产前综合评估有什么问题 预测到位 产科因素 轻度子痫前期子宫因素 产次过多全身因素 妊娠合并中度贫血产前未定期产检不良生育史 产后出血史本案例未进行产后出血的风险评估心理关注不够未及时进行产程干预乙型病毒携带者 个案原因分析 预测产后出血评分表 产后出血的预防 对产妇进行产后出
7、血的风险评估重视产程处理加强心理护理提前开放静脉 使用16一18号留置针备血准备好催产素 沙袋 宫颈钳等重视催产素的正确使用规范的按摩子宫有效的吸吮 回顾病例 产程中有什么问题 回顾病例 处理流程中有什么问题 回顾病例 胎盘完整分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产道 宫颈有无裂伤 没有汇报和记录 当时的血常规应该在汇报和记录 E 市护理学会 产后出血抢救流程 doc 产时预备 预警方案 产后出血评分 5分 出血机会增加 分者阳性预报率100 提前开放静脉通道 并用Y型16一18G留置针 必要时备血分娩时护理组长 医生必须到场监产准备产后出血各方面的准备 人员 药品及其它物品 产后出血的病因 即
8、 4T 记忆Tone张力70 子宫收缩 Trauma损伤20 损伤 Tissue组织10 胎盘 Thrombin凝血酶1 血液系统 第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌 滋养细胞肿瘤 肿瘤年青化 宫缩乏力产后出血的特征 出血发生在胎盘娩出后 出血量多 色暗红 出血呈间隙性 加强子宫收缩后 出血可缓解 触诊子宫软 轮廓不清 查子宫下段不收缩 其它出血因素相继排除 如何准确评估出血量 累积失血量SI 脉率 收缩压正常值 0 5SI 1 0失血约20 30 500 1500ml SI 1 0失血约30 50 1500 2500ml SI 2 0失血约50 70 2500 3500ml HB的测量 下降
9、1GHB 失血量约400 500mlRBC测定 RBC下降100万 HB至少下降 3G 即失血量约为1300 1500ml 继续失血量容积法 称重法 面积法计量出血 血容量补足的标准 两个 100 两个 30 收缩压 100mmHg心率 100 min尿量30 ml h红细胞压积 30皮肤温暖 红润 静脉充盈 脉搏有力 应用子宫收缩药物 子宫平滑肌兴奋药物 常用 缩宫素受体激动剂 使用 前列腺素 常用 Ca 少用 产后催产素使用要点 催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药 因为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和低血压一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素产后500ml乳酸林格液加
10、入10U催产素 以250ml h的速度静脉滴注 相当80mu min 维持2小时 防止宫缩乏力坚持早吸吮促进子宫收缩24h内用量不超过80u E 市护理学会 用药指南 doc用药指南 doc 宫颈钳夹术的方法及注意事项 术前应排空膀胱 使用无齿卵园钳3 4把按摩子宫 掏出宫腔内积血后进行 宫颈上下唇一起均匀钳夹 4 5公分长 钳夹时间 30 45分钟 4 6小时 松钳时间为钳夹15 30分钟后间隙一把一把松钳 回顾病例 护理措施中有什么问题 护理措施 呼救 组织抢救团队 建立有效的生命支持A 通道 气道与输液通道 B 管好呼吸C 管好循环D 药物使用E 有效的子宫按摩F 评价效果 管好呼吸 鼻
11、吸氧 吸入的氧浓度为30 35 氧分压为220 250mmHg面罩吸氧 密闭面罩吸氧法所吸入的为100 的纯氧氧分压为760mmHg 管理好循环 建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道 必要时做静脉切开 颈静脉穿刺 或中心静脉置管保证液体迅速灌注 提高抢救成功率补液速度及补液量 一般最初20min输1000ml 第一小时内应输入2000ml 以后据综合指标酌情调整选好补液种类 扩容治疗时常用液体包括晶体液 胶体液 血制品和血液代用品 晶体液主要补充细胞外液 胶体液主要补充血管内容量 按摩子宫收缩的方法 助产者连续用一手置于宫底部 拇指在前壁 其余4指在后壁 均匀有节律性
12、地按摩子宫底 可一手握拳置于阴道前穹隆 顶住子宫前壁 另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈 双手相对紧压子宫并做按摩 按压时间以子宫恢复正常收缩 并能保持收缩状态为止 按摩时应注意无菌操作 通常持续15min多能奏效 护理监护的要点 基本生命体征监测 监测神志 面色 口唇 体温 血压 脉搏 呼吸 甲床 尿量 评估出血量及出血速度制定护理措施 护理监护的要点 测压血压与休克指数 临床上常用脉率 收缩压mmHg 计算休克指数 指数为0 5多表示无休克 1 0 1 5有休克 2 0为严重休克 中心静脉压 CVP CVP正常值为6 12cmH2O 当CPV 6cmH2O时 表示血容量不足 高于15cmH
13、2O 时 则表示心功能不全 护理监护的要点 尿量正常人尿量约50ml 小时 休克时 肾脏血灌流不良 尿的过虑量下降 尿量减少 是观察休克的重要指标 输血及输注其他血制品的管理 严格执行输血各项查对制度 最好不用库血 防止医源性输血障碍发生 输血时血的温度必须与体温接近 低于 度的血可引起心室纤颤和心脏骤停 血液制品取回后应及时输注 特别是血小板 血浆 冷沉淀保证溶解后30分钟内输注 护理文书上有什么问题 难点分析 在短时间内出现大量失血 产妇迅速发生休克 生命体征极不稳定 发生凶险性产后出血 助产士可采取的措施 如何做好病人各项指标的评估 一看 看神志 休克早期 脑组织缺氧尚轻 伤员兴奋 烦躁
14、 焦虑或激动 随病情发展 脑组织缺氧加重 伤员表情淡漠 意识模糊 至晚期则昏迷 看面颊 口唇和皮肤色泽 当周围小血管收缩 微血管血流量减少量 色泽苍白 后期因缺氧 淤血 色泽青紫 看毛细血管充盈时间 正常者可在1s内迅速充盈 微循环灌注不足时 则充盈时间延长 如何做好病人各项指标的评估 二摸 摸脉搏 休克代偿期 周围血管收缩 心率加快 收缩压下降前可以摸脉搏增快 摸肢端温度 周围血管收缩 皮肤血流减少 肢端温度降低 四肢冰冷 如何做好病人各项指标的评估 三观察 小量出血 持续不停 初期因代偿功能正常 血压脉搏多无改变 一旦代偿失调 则可陷于严重休克甚至死亡隐性出血 子宫颈口被凝血块堵塞 血液积
15、滞于宫腔内 常使宫底逐渐升高 体积增大 如不仔细检查 常被忽略 发现较迟者甚可陷于严重休克如果出血与休克不成正比 或无休克但出现血液不自凝 氧饱和度低于95 以上 应注意病情危重可能是迟发性羊水栓塞必须尽快报告医生 如何识别休克的早期症状 意识异常 脉搏细速 100次 分或不能触及 四肢湿冷 指压后再充盈时间 2秒 皮肤出现花纹 粘膜苍白或发绀 尿量 30ml h或无尿 收缩压 80mmHg 注意子痫前期特殊性脉压 20mmHg原有高血压者 收缩压较原水平下降30 以上 DIC的早期识别 流血多且血液不凝者 考虑可能有凝血功能障碍 试管法监测凝血时间 试验室检查凝血功能异常 病例中存在哪些问题 母亲的并发症 产后出血对母亲的影响 贫血失血性休克DIC席汉综合征 做好产妇与家属沟通 入院时进行相关的风险告知 操作过程中做好解释 取得产妇的配全 抢救完毕由医生再作详细解释 产后做好产妇与家属的沟通桥梁 并进行相关的健康教育及康复指导 经验总结 助产士在接诊孕产妇时均需重视综合评估 启用评估表进行预测产后出血 采取积极有效的措施预防产后出血 定期对科内人员进行培训 提高其警惕性 熟练掌握产后出血的抢救流程 用药的指南重视团队的密切配合 确保急救工作顺利进行 谢谢聆听
