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1、 利尿剂临床应用及注意事项 XIANGYAHOSPITAL 利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物 通过影响肾小球滤过 肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用 利尿剂临床药理 常用利尿剂 机体对利尿剂的若干反应 RAAS系统激活PG合成和释放 AVP释放 ANP浓度 交感神经兴奋性 儿茶酚胺 一 神经及体液改变 使用充分剂量利尿剂 呋塞米80mg d 后 仍未能产生明显利尿效应 或呈现药理作用的降低 利钠作用减弱 二 利尿剂抵抗Diureticresistance 特点 常见于心肾综合征 肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中 1 原发病治疗不充分肾综 大量蛋白尿及低
2、蛋白血症影响利尿剂药代动力学2 循环血容量不足1 肾血流量 GFR 尿液形成 2 近曲小管重吸收钠 髓袢及远曲小管液中钠 利尿作用 利尿剂抵抗 3 利尿剂引起神经体液因子改变交感神经活性 RAS 近曲小管重吸收Na 髓袢及远曲小管液中钠 袢利尿剂作用减弱 加重利尿剂抵抗 药物依赖长期或反复使用某种药物 为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦 而 被迫 持续或周期性强烈要求使用此药 但并无医疗需要 具有精神性依赖 躯体性依赖和药物耐受的特点 四 利尿剂依赖 利尿剂依赖反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态 虽已无用药指征 却无法停药 停药后尿量减少 国内外鲜见报道 1 明确是否为利尿剂依赖2
3、以其他利尿剂替代 逐渐减量至停用3 配合心理治疗 处理利尿剂依赖对策 利尿剂临床应用 一 利尿剂在高血压中应用 双氢克尿噻小剂量 12 5mg d 可长期使用吲达帕胺同时有扩血管作用 钙拮抗 螺内酯拮抗醛固酮 另有抑制RAS等作用 有利靶器官 心 肾 保护 尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠 减少肾小管上皮细胞氧耗量 减轻缺血导致的肾小管损伤 早期给于大剂量呋塞米 可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态 降低对透析要求 1近年认为 襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复 是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处 反而增加耳毒性 2 二 利尿剂在AKI中应用 Venkat
4、aramanR etal Chest2007 131 300 308 ShankarSS etal AmJPhysiol2003 284 F11 21 有主张 在维持充足有效血容量的基础上 可先给予初始剂量呋塞米 20 40mg 最大剂量可达600 1000mg d 若用药24小时后仍无效 则应停药 持续静滴比间歇大剂量给药效果好 可降低耳毒性 V KARAJAALA etal MinervaAnestesiol2009 75 251 257 减轻水 钠负荷防治使用ACEI ARB时的高钾血症对合并慢性心功能不全 有残余肾功能的ESRD患者 透析间期使用改善心功能 三 利尿剂在CKD中应用 判
5、断机体容量状态 个体化处理 四 利尿剂在肾综中应用 判定患者血容量状况 血容量不足胶体液扩容 利尿剂 血容量正常 增加利尿剂 应用白蛋白 呋噻米静滴 可提高利尿效果但白蛋白输入后24 48h内即基本上由尿液排出体外 且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担 引起肾小球上皮细胞损伤 导致 蛋白超负荷肾病 Proteinoverloadnephropathy 1 加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液 输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升 出现肺水肿 关于输注白蛋白争议 WeeningJJ etal AmJPathol1987 129 64 73 利尿剂应用原则及注意事项 1 限盐是
6、基础减少利钠后的钠潴留及钠平衡减轻利尿剂抵抗2 个体化用药 力避过快过猛从小剂量开始 观察利尿反应 缓慢利尿 避免过度利尿导致的低血容量 电解质紊乱及血栓 3 增加剂量可提高利尿强度袢利尿剂具量 效反应特性 疗效与剂量成正比 4 改进用药方法 1 延长药物作用时间持续静滴优于单次静注2 不同作用部位 机制药物联合使用3 间歇用药改善肾小管间质电解质分布促进肾脏恢复对利尿剂的反应 5 关注不良反应 血容量异常 电解质紊乱6 重度难治性水肿 血液净化超滤脱水 水肿减轻后有可能改善对利尿剂的抵抗 主要作用于远曲小管 属中效利尿剂一般水肿常规剂量25 50mg1 2次 d最大剂量100 200mg d
7、高血压小剂量 12 5 25mg d除利尿排钠作用外 还有肾外降压机制 1 减少血管壁Na 扩张血管2 增加胃肠道对Na 的排泄 氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide 主要作用于髓袢升支粗段 属高效能利尿剂兼有一定扩血管效应抑制前列腺素分解酶的活性 使前列腺素E2含量升高 从而具有扩张血管作用 注射液为碱性液pH 8 0 宜用盐水稀释 而不宜用糖水静注单次剂量不宜 80mg 时间应 2分钟 大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg 以避免耳毒性 呋塞米Furosemide 剂量与用法 呋塞米 药效学 1 主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管 抑制Na K 2Cl 同向转运2 抑制远曲小管醛固酮与其受体结合 抗醛固酮作用 托拉塞米Torasemide 药理特点 1 药效较呋噻米强2 4倍2 作用持续时间较呋噻米长3倍 通常用药1次 日3 其作用部位广泛 多靶点 较少出现利尿抵抗现象4 兼有抗醛固酮作用 排K 作用弱于其他袢利尿剂5 对尿酸 血糖 脂质代谢无明显影响 耳毒性较小 托拉塞米
