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1、 静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价 四川大学华西医院呼吸内科易群yiqun1102 背景 发病率高 死亡率高 漏诊率高世界性的医疗健康保健问题 1 LilienfeldDE IntJEpidemiol 2000Jun 29 3 465 9 VTE DVT PTE 在静脉血栓栓塞预防方面的共识 NIH US NationalInstitutesofHealthACCP US AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS US AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons THRiFT Thrombo embolicRiskFa
2、ctorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology IUA 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标 1 国家对医院内VTE防治管理已于充分重视 降低PTE DVT发生率 病死率 建立VTE预防常规措施 Text Text 2011 12卫生部三级医院综合评审标准 评估大型手术 高危手术VTE风险 静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估和筛选VTE发生的高危患者 指导VTE预防措施的使用 静脉血栓栓塞症风险评估量表 Wells量表 是目前临
3、床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法包括WellsDVT评分和WellsPTE评分两个独立的量表 美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法1 1 QaseemA etal AnnInternMed 2007Mar20 146 6 454 8 WellsDVT量表 低危 0分 3 中危 1 2 16 6 高危 3分74 6 评分 2分 D二聚体 可安全地排除DVT诊断 而其他患者则应结合评分 D二聚体及血管超声综合考虑 必要时行静脉造影2 若双下肢均有症状 以症状多者为准 WellsPS etal Lancet 1997Dec20 2
4、7 350 9094 1795 8 WellsPS etal NEnglJMed 2003Sep25 349 13 1227 35 Wells建立了两种解读结果标准 一种标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和PTE的早期诊断 治疗 2为低度可能 3 4 2 6为中度可能 27 8 6为高度可能 78 4 1另一种与D二聚体检测结合使用 易于PTE的排除诊断 避免不必要的影像学检查 低度可疑且D二聚体阴性患者 低度可疑 4分 高度可疑 4分 WellsPTE量表 WellsPS etal AnnInternMed 1998 129 997 1005 WellsPS etal ThrombHae
5、most 2000 83 416 20 Wells量表临床应用评价 适用对象 疑似DVT或PTE患者 主要用于VTE的早期诊断和排除诊断优点 仅需要病史和体征 不用辅助检查即可分层不足 1其中一个变量对 深静脉血栓 肺栓塞较其他诊断可能性大 的估计具有很大的主观性 2Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用 Geneva量表及修正Geneva量表 Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究 筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1修正的Geneva量表是LeGal等通过对
6、3个中心急症患者的研究 在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的2 WickiJ etal ArchInternMed 2001 161 92 7 LeGalG etal AnnInternMed 2006 144 165 71 0 4 低度可能 5 8 中度可能 9 高度可能 肺栓塞发生率依次为10 38 81 0 3 低度可能 4 10 中度可能 11 高度可能 肺栓塞发生率依次为8 28 74 Geneva量表 修正Geneva量表 增加了恶性肿瘤 不对称下肢疼痛 下肢深静脉触痛和单侧水肿 咯血对心率划分得更加细致去除了血气分析和胸片相关变量 减少了不稳定因素对结果的影
7、响 Geneva量表的临床应用评价 适用对象 疑似PTE患者优点 采用了年龄 手术及既往栓塞病史 心率等客观指标作为评分标准 准确性较高 不易受评价者主观因素影响不足 注重的是对PTE的早期诊断 而非VTE发生风险的评估 不适合用于指导VTE预防措施的使用 Padua预测量表 2005年Kucher等首次报道了一个 VTE电子预警程序 在增加VTE预防措施使用率 减少VTE发生率中的有效性 在这一电脑程序中 研究者纳入了8个VTE风险因子 癌症 VTE既往史 高凝状态 大手术 老年 肥胖 卧床 激素替代治疗或口服避孕药 作为评分因素1Padua预测量表是Barbar等于2010年基于Kuche
8、r评分改进开发的一个针对内科住院患者的VTE预防评估工具22012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平 在此基础上推荐预防干预措施3 KucherN etal NEnglJMed 2005 352 969 77 BarbarS etal JThrombHaemost 2010 8 2450 7 KahnSR etal Chest 2012 141 e195S 226S Padua预测量表 判定标准 4分 低危 4分 高危 Padua预测量表临床应用评价 适用对象 非手术住院患者优点 前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的VTE发生风险 简单易操作不足 纳入危
9、险因素较少 仅在内科住院患者中进行了验证研究 风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施 Caprini血栓风险评估模型历史悠久 普外科手术包括胃肠道手术 泌尿外科手术 血管手术 乳腺和甲状腺手术 BahlV etal AnnSurg 2010 251 344 50 GouldMK etal Chest 2012 141 e227S 77S Caprini量表纳入的VTE危险因素 Caprini血栓风险评估量表 研究显示 Caprini血栓风险评估量表可以有效识别VTE高危人群 术后30天内VTE发生率 Caprini风险评分 BahlV etal AnnSurg 2010 251 2
10、 344 350 VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加 纳入8216名普外科 血管外科 泌尿外科手术患者 患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究 四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究 1 Table1NumberofVTEPatientsbyRiskLevelandCumulativeRiskScoreinThreeRAMs 结论 相比较于Kucher和Padua量表 Caprini量表评估VTE风险的准确性更高 四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究 2 Table2Theassociati
11、onbetweenCaprinirisklevelsandtheriskofVTE 结论 Caprini血栓风险评估量表在非选择性住院患者 包括内科和外科住院患者 中可以有效识别VTE高危人群 其中极高危组临床意义最大 有必要进一步分层分析此组患者 以更好地指导预防措施的使用 四川大学华西医院Caprini量表前瞻性验证研究 进行中 纳入研究对象 纳入人群 2013年5月 2014年5月期间 华西医院呼吸ICU新入院患者纳入标准 年龄 18岁 住院时间 3天 陆续将在其他VTE发生高危科室进行前瞻性验证研究 期待将结果与大家分享 Caprini血栓风险评估模型临床应用评价 适用对象 内外科住院患者优点 1 危险因素涵盖全面 根据目前可得的危险因素评分 并可根据危险因素变化及时调整患者危险分级2 对患者进行个体化的VTE风险评分 有利于指导个体化的预防治疗3 将患者VTE发生风险划分为多个危险等级 便于采取相应的预防措施 可操作性强4 适合专科和非专科医生 护理工作者及广大基层医疗工作者使用不足 暂缺乏前瞻性验证研究 其他静脉血栓风险评估量表 静脉血栓风险评估量表比较 谢谢聆听
