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1、 雾化吸入疗法的临床应用 漯河市中心医院神经外科二病区 雾化吸入疗法概念及特点 雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置 使药液形成粒径0 01 10 m的气溶胶微粒 被吸入并沉积于气道和肺部 发挥治疗作用 雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响 有效雾化颗粒直径应在0 5 10 m 其中粒径5 10 m的雾粒主要沉积于口咽部 粒径3 5 m的雾粒主要沉积于肺部 粒径 3 m的雾粒50 60 沉积于肺泡 药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用 理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用 而作用于全身的副反应少 在理化特性上具有 两短一长 的特点 即在气道黏膜表面停留时间短 血浆半衰期短和局部组织滞留时间长
2、雾化吸入治疗的优点 1 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 2 105 110 2 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2014年修订版 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 3 慢性阻塞性肺病和哮喘的雾化吸入疗法 中国药物应用于监测 2006 4 28 31 一 雾化吸入的种类 1 定量吸入器 2 干粉吸入器 3 雾化器包括 超声波雾化器 喷射式雾化器 振动筛孔雾化器 定量吸入器 定量吸入器 是利用手压制动 定量喷射药物微粒的递送装置 携带方便 操作简单 助推剂是氟里昂 其主要代表是 万托林气雾剂 爱全乐气雾剂 必可酮气雾剂 干粉
3、吸入器 干粉吸入器可与吸气同步 吸入效果较好 且不含氟里昂 主要有旋转式 碟式和涡流式3种 指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的 吸入气雾之后须屏气10s 若屏气不足将降低雾化吸入的效果 其主要代表 普米克令舒 布地奈德 信必可 舒利迭 雾化器 超声波雾化器 喷射式雾化器振动筛孔雾化器 超声波雾化器 超声波雾化器是应用超声波声能 药液变成细微的气雾 由呼吸道吸入 达到治疗目的 其特点是雾量大小可以调节 雾滴小而均匀 直径在5 10 m 多沉积在鼻咽腔 且可能使药物结构发生破坏 在工作中产热而易使药液蒸发 造成药液浓缩 影响临床疗效 超声雾化器的释雾量较大 但由于药物容量大 药雾微粒输出效能
4、较低 不适用于哮喘等喘息性疾病的治疗 喷射式雾化器 喷射式雾化器也称压缩气体雾化器 是利用压缩空气 高速氧气气流 使药液形成雾状 再由呼吸道吸入 并且氧气又可解决缺氧问题 达到治疗的目的 雾化液 4ml 设置压缩空气或氧气的驱动流速6 8L min 驱动设备以空气压缩雾化器和氧气驱动雾化器最为常见 适用于下呼吸道病变或感染 气道分泌物较多 尤其伴有小气道痉挛倾向 有低氧血症严重气促患者 气管插管患者常选用射流雾化器雾化吸入支气管舒张剂治疗支气管痉挛 然而气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道 若欲达到相同的疗效 一般需要较大的药物剂量 对于喘息 呼吸困难的低氧患者建议使用氧气驱动雾化 可改善氧合 同
5、时对于部分患者因雾化吸入 2受体激动剂后通气 灌注 V Q 比值改变而出现的动脉血氧分压下降也可有预防作用 但对于易出现CO2潴留的患者 如慢阻肺伴呼吸衰竭 则建议压缩空气驱动雾化 这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激 缺氧的改善会导致低氧刺激减弱 出现自主呼吸抑制和加重CO2潴留 若患者能够配合通常首选口含器 以增加药物的肺部沉积率 减少鼻腔内沉积和对面部的刺激 若患者无法配合或需持续雾化吸入可选用面罩 需确保面罩的密闭性良好 并指导患者尽可能经口吸入药物 振动筛孔雾化器 结合了超声雾化的特点 其原理是采用超声振动薄膜使之剧烈振动 同时通过挤压技术使药液通过固定直径的微小筛孔 形成无数细小颗粒
6、 产生的颗粒大小取决于筛孔的直径 该装置减少了超声振动液体产热的影响 对吸入药物的影响较少 是目前雾化效率最高的雾化器 与超声雾化器以及喷射雾化器不同 振动筛孔雾化器的储药罐可位于呼吸管路的上方 与之相对隔绝 因此降低了雾化装置被管路污染的可能性 并且可以在雾化过程中随时增加药物剂量 二 禁忌症及注意事项 雾化吸入疗法无绝对禁忌证 但选择雾化吸入药物时应重视 患者过敏史 禁止给有药物过敏史的患者雾化吸入同类药物 如曾有对任何种类及给药途径的糖皮质激素过敏的患者严禁雾化吸入ICS 药物的配伍禁忌 如复方异丙托溴氨不能与其它雾化溶液混在一起雾化使用 患者基础性疾病用药禁忌 如儿童 妊娠期妇女 前列
7、腺增生 青光眼的患者 应特别重视既往用药史与吸入药物的禁忌 与其他治疗手段密切配合 雾化常用药物配伍禁忌表 C代表可以配伍 X代表不能配伍 R代表无证据但临床有较多应用 NI代表临床无证据需进一步补充证据 注意事项 雾化器 呼吸管道及雾化面罩等应专人专用 推荐一次性装置 虽然雾化吸入疗法对患者的吸入技术和配合度要求低 仍建议指导患者采用正确的呼吸方式 双唇含住口含器 缓慢吸气 深吸气后屏气2 3s 缓慢呼气 尽可能通过鼻腔呼出 以达到更好的治疗效果 治疗前若患者涂有油性面膏需清除 并嘱患者勿让药液或气溶胶进入眼中以减少刺激 治疗后漱口及口腔护理可显著降低声嘶 咽痛 念珠菌感染等不良反应的发生率
8、 应用于雾化吸入疗法的呼吸机的呼气端膜片需定期清洗 检测和更换 以免因呼吸机内部精密部件损坏而影响使用 非雾化吸入制剂不推荐用于雾化吸入治疗非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药 存在较大的安全隐患 不推荐以下使用 不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用 静脉制剂中常含有酚 亚硝酸盐等防腐剂 吸入后可诱发哮喘发作 而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求 无法经呼吸道清除 可能沉积在肺部 从而增加肺部感染的发生率 如盐酸氨溴索注射液 国内尚无雾化吸入剂型 不推荐传统 呼三联 方案 地塞米松 庆大霉素 糜蛋白酶 无安全性证据 且剂量 疗程及疗效均无统一规范 不推荐雾化吸入中成药 中
9、成药因无雾化吸入制剂 所含成分较多 安全性有效性证据不足 三 临床常见的不规范使用 传统 呼三联 方案 地塞米松 庆大霉素 糜蛋白酶 无雾化剂型 无安全性证据 不适合雾化 不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用 静脉制剂中常含有酚 亚硝酸盐等防腐剂 吸入后可诱发哮喘发作 而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求 无法经呼吸道清除 可能沉积在肺部 从而增加肺部感染的发生率 如盐酸氨溴索注射液 国内尚无雾化吸入剂型 不推荐雾化吸入中成药 中成药因无雾化吸入制剂 所含成分较多 安全性有效性证据不足 四 影响雾化吸入疗法效能的因素 装置和药物特性 雾化器种类 流速 容积和药液容量通过影响雾化时间
10、 释雾量及有效雾化颗粒比例而影响雾化吸入效能 同时 有效雾化颗粒比例更多取决于药物制剂自身特性 如布地奈德实际沉积入肺的剂量为标示量的14 20 沙丁胺醇10 20 药物到达下呼吸道 其余部分残留于给药系统或沉积在咽喉部 异丙托溴铵吸入剂量的10 30 依赖于剂型和吸入技术 通常沉积在肺内 患者认知和配合能力 决定未建立人工气道的患者能否有效使用雾化器 从而影响雾化吸入效能 呼吸形式 吸气流量 气流形式 呼吸频率 吸气容积 吸呼气时间比和吸气保持均影响气溶胶的沉积 简单来说 慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积 吸气容量恒定时 潮气量的增加 吸气时间的延长更有利于气溶胶的沉积 呼吸
11、系统基础状态 气道痉挛 气道重塑或高分泌状态导致气道阻力增加 可影响气溶胶输送 吸入的气溶胶在呼吸系统分布不均 狭窄部位药物更易沉积 导致远端药量减少 五 雾化吸入疗法的药物选择 1 ICS ICS是目前最强的气道局部抗炎药物 通过对炎症反应中的一系列细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用 药物特点 直达气道或肺部 在使用后的第1 2小时内对呼吸症状和肺功能的改善作用比系统性糖皮质激素更为显著 可有效缓解喘息等症状 解除气道痉挛 控制气道炎症 抑制黏液高分泌 降低死亡率 围手术期雾化吸入可改善支气管阻塞症状 保护咽喉黏膜和气道上皮 减轻拔管后的气道损伤 减少术后气道炎症及肺部并发症的发生 使用剂量小
12、 安全性好 不良反应发生率低于系统性糖皮质激素 且常见不良反应如声嘶 咽痛等 一般停药后均可恢复 对任何糖皮质激素过敏的患者禁用 雾化吸入用ICS中以布地奈德起效最为迅速 ICS与全身用糖皮质激素比较 不良反应发生率低 安全性较好 但由于给药方式的特殊性 ICS吸入后沉积在口咽部 喉部可造成局部不良反应 使用后立即漱口和漱喉 可有效减少局部不良反应 2 支气管舒张剂 分为 2受体激动剂和抗胆碱能药物 根据起效和持续时间的不同可分为短效和长效 目前国内雾化吸入用支气管舒张剂均为短效 短效 2受体激动剂 SABA 与ICS具有协同作用 是解除支气管痉挛 治疗急性喘息的主要药物 代表药物为沙丁胺醇和
13、特布他林 短效抗胆碱能药物 SAMA 主要作用于大气道而非小气道 与SABA相比支气管扩张作用较弱 起效较慢 但持续时间更为长久 代表药物为异丙托溴铵 吸入性复方异丙托溴铵 2 5mL含有0 5mg异丙托溴铵和2 5mg沙丁胺醇 但需注意不能与其他药品混在同一雾化器中使用 支气管舒张剂首选SABA 必要时联合SAMA雾化吸入 心率过快或合并心血管疾病的患者应首选特布他林 其对 2受体的选择性强于沙丁胺醇 心血管不良事件风险更低 过量或不恰当使用SABA可导致严重不良反应 对于合并青光眼 前列腺肥大的患者使用SAMA过程中可能导致原患疾病的加重 黏液溶解剂 雾化吸入用黏液溶解剂主要为N 乙酰半胱
14、氨酸 可降低痰液黏度 使痰容易被咳出 对于浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病 如急 慢性支气管炎 黏稠物阻塞症以及支气管扩张症 均有较好疗效 盐酸氨溴索针剂中含有防腐剂 吸入后可能诱发支气管哮喘发作 故不建议选用 不良反应 对鼻咽和胃肠道有刺激 如 口腔炎 恶心和呕吐的情况 对于胃溃疡或有胃溃疡病史的患者 尤其是当与其他对胃黏膜有刺激作用的药物合用时 慎用本品 患有支气管哮喘的患者有发生支气管痉挛的可能 在治疗期间应密切观察病情 如有支气管痉挛发生 应立即终止治疗 其他药物 如抗生素 国内未上市的雾化吸入剂型药物 如妥布霉素 多粘菌素 色甘酸钠 曲前列环素 氨曲南等 证实临床有效 由于抗感染药物的
15、雾化吸入剂型尚未在我国上市 临床应用抗感染药物注射剂型用作雾化吸入较为普遍 而其疗效及安全性缺乏充分的循证医学证据 非雾化吸入剂型抗感染药物雾化可引起多种不良反应 如呼吸机麻痹 变态反应 肌无力 神经肌肉接头阻断反应等 此外 注射剂型中抗氧化剂和防腐剂等辅料还可导致患者出现严重的气道痉挛 因此 不推荐非雾化吸入剂型的抗感染药物作雾化使用 六 对特殊人群加强用药监护 老年患者 老年患者在使用雾化吸入制剂时 一方面提高其用药依从性和准确性 另一方面需确保其用药的安全性 ICS 老年人群用药时肺炎发生风险增加 不同的ICS肺炎风险之间可能存在差异 支气管扩张剂 患有心脏病 如心律失常 冠心病等 的老
16、年患者 雾化吸入SABA时 应严格掌握按需吸入的原则 吸入次数过多或吸入剂量过大易引起心律失常或冠心病症状加重 前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的老年患者应慎用SAMA 儿童患者 布地奈德混悬液是目前美国食品药品管理局 FDA 批准的唯一可用于4岁以下儿童的ICS雾化剂型 也是世界卫生组织 WHO 儿童基药目录 适用于12岁以下儿童 中唯一推荐用于治疗哮喘的ICS SABA是治疗任何年龄儿童喘息发作的首选药物 儿童雾化吸入时应根据需要进行剂量调整 尽可能使用口罩吸入 年幼者应使用面罩吸入器 优先选择密闭式面罩 且最好在安静状态下进行雾化吸入治疗 治疗过程中 应密切观察生命体征 如出现频繁咳嗽 气促 气道痉挛等症状时 应立即暂停雾化治疗进行观察 待缓解后评估是否适合继续治疗 孕期及哺乳期妇女 NAEPP专家组和ACOG发布的临床指南都指出 对于有持续性哮喘的妊娠期及哺乳期妇女 ICS是控制气道炎症的首选药物 布地奈德的FDA妊娠分级为B级 丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松为C级 推荐妊娠期及哺乳期妇女首选布地奈德 美国儿科学会 AmericanAcademyofPediatrics AAP 声明 特
