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1、病例分享之甲状腺结节诊治 向涛 大纲 1 病例介绍及特点2 进一步诊治思路3 手术4 诊治体会 病例介绍 患者女性 37岁 汉族 因 健康体检发现甲状腺结节2个月 于本院 2个月前 患者健康查体时发现甲状腺结节 具体情况不详 患者无怕热 心慌 手抖 体重下降 无怕冷 嗜睡 淡漠 无声嘶 吞咽困难等不适 无甲状腺病史及阳性家族史 病例介绍 体格检查 脉搏74次 min 血压112 76mmHg 颈部无疤痕 局部无血管曲张 无皮肤破溃 甲状腺无明显肿大 双侧甲状腺质中 未扪及明显肿块 颈部淋巴结未扪及长大 心肺及腹部查体阴性 生理反射存在 病理征 病例介绍 门诊查甲状腺功能 甲功 显示 促甲状腺激
2、素 TSH 2 59uIu ml 参考值0 35 5 5uIu ml 下同 游离甲状腺素 FT4 13 99pmol L 10 7 23 4 甲状腺球蛋白 Tg 10 07ng L 3 5 77 抗甲状腺球蛋白抗体 TgAb 2 5IU ml 0 4 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 0 59IU ml 0 9 病例介绍 甲状腺彩超显示 甲状腺右侧叶前后径约1 2cm 上下径约4 6cm 左右径约1 5cm 甲状腺实质回声均匀 右侧叶中份查见大小约0 6cm 0 6cm 0 6cm低回声结节 边界欠清楚 形态较规则 内部回声不均匀 可见数个点片状强回声 周边可见点线状血流信号 内未见明显血流
3、信号 左侧叶及峡部未见明显异常 诊断提示 甲状腺右侧叶实性占位伴钙化 TI RADS4b级 甲状腺显像 99mTc045mCi 未见异常 病例特点 该患者甲状腺结节为查体时意外发现 也称甲状腺意外或偶发结节 无甲亢或甲减相关表现 亦无结节压迫症状 无甲状腺病史及阳性家族史 在进行甲状腺触诊时并未触及结节 查甲状腺功能 Tg TgAb及TPOAb结果正常 甲状腺彩超发现结节的直径虽然 1cm 但边界欠清楚 伴数个点片状钙化 其他无特别发现 甲状腺显像正常 进一步诊治思路 依据 该患者实验室检查中甲功和Tg TgAb及TPOAb结果正常 彩超结果显示结节直径为0 6cm 0 6cm 0 6cm 并
4、伴有恶性倾向 内部回声不均匀 且边界欠清楚 可见数个点片状强回声即钙化 建议 行UCFNAB 进一步诊治思路 该患者未行UGFNAB 结合彩超建议手术治疗 术中病理确定良恶性 若行UGFNAB 1 病理未明确指出该结节是否为恶性 建议行免疫细胞化学及BRAF RET PCT基因检测 2 病理明确指出该结节是否为恶性 进一步确定手术治疗 进一步诊治思路 患者有手术指征 排除手术禁忌 完善术前准备 训练体位 在全麻下拟行 甲状腺肿物切除 术 手术 手术中可能的损伤 喉返神经损伤甲状旁腺损伤皮神经损伤交感神经损伤 手术 术中见 甲状腺右叶中份有一大小约0 6cmx0 8cm包块 质中 边界清楚 包膜
5、完整 剖开后可见 结节包膜较厚伴钙化 结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化 甲状腺左叶未见结节 右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结 手术 术中冰冻病理结果示 气管前淋巴结未见确切肿瘤 甲状腺右叶查见乳头状癌 患者明确诊断为甲状腺右叶乳头癌 行 甲状腺右叶 峡部切除 右侧中央区淋巴结清扫 术 术后石蜡切片诊断 甲状腺右叶及峡部乳头状癌 未侵及包膜 淋巴结4枚 未见癌 出院 患者术后病情平稳 恢复良好 发音正常 1周后出院 出院诊断为 甲状腺右叶微小乳头状癌 T1NOMO 患者保持随访 术后给予 优甲乐50 gqd 替代治疗 诊治体会 1 甲状腺结节是常见的内分泌代谢疾病随着超声技术的不断进步
6、甲状腺结节的检出率不断升高 各地报道有所差异 一般人群中通过触诊的检出率为3 7 借助高分辨率超声的检出率可高达20 76 甲状腺结节多见于老人 女性 生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中 诊治体会 2 甲状腺结节多数为意外结节 多数甲状腺结节无明显临床症状 多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现 结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性 若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状 因甲状腺结节而引起颈部压迫 声嘶及吞咽困难等症状现已少见 诊治体会 3 对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键 甲状腺结节中有5 15 为恶性 良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题 详细的病史采集及查体 高分辨率超声 相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用 而病理检查 UGFNAB细胞学 分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定作用 谢谢
