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1、IgA肾病的诊治进展 目录 概述诊断传统治疗治疗新进展 概述 定义 IgA肾病是指以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎 临床 病理表现多样原发继发系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 病毒性肝炎 肝硬化 类风湿性关节炎 概述 流行病学 原发性IgA肾病 IgAnephropathy IgAN 是世界上最常见的原发性肾小球肾炎在亚洲该病占所有原发性肾小球疾病的30 35 我国约占肾活检患者的30 40 起病后 每10年约20 发展到终末期肾病 是我国ESRD的首要原因 概述 IgA肾病进展的危险因素 大量蛋白尿高血压肾功能减退肾小球硬化肾间质纤维化 诊断 临床证据 上呼吸道感染同时或短期内出现肉眼血
2、尿 感染控制后肉眼血尿消失 减轻典型畸形红细胞尿 伴 不伴蛋白尿血清IgA升高 诊断 病理诊断 肾穿刺活检Lee氏分级牛津分类法 传统治疗 ACEI ARB 肾脏病诊疗指南 肾脏病学分册 2010 尿蛋白大于1 0g 首选ACEI ARB血尿伴尿蛋白0 5g 1 0g 可以选用 传统治疗 ACEI ARB KDIGO 2012 尿蛋白大于1 0g 推荐长期口服ACEI ARB 1B 尿蛋白小于1 0g 建议使用 2D 日本IgA肾病诊疗指南 2015 尿蛋白大于1 0g GFR大于45ml min 1 73m 2 强烈推荐使用 A 尿蛋白0 5g 1 0g 推荐使用 C1 传统治疗 激素 肾脏
3、病诊疗指南 肾脏病学分册 2010 最大耐受剂量ACEI ARB使用后 蛋白尿仍 1g d 宜加用糖皮质激素强的松0 6 1 0mg kg d4 8周后减量总疗程6 12个月大量蛋白尿合并以下肾活检病理改变需联合糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗明显的炎细胞浸润 系膜细胞增生 细胞性新月体形成 传统治疗 激素 KDIGO 2012 3 6个月优化治疗 ACEI ARB 血压控制 后尿蛋白 1 0g d eGFR 50ml min 2B 无推荐方案 传统治疗 激素 日本IgA肾病诊疗指南 2015 尿蛋白0 5 1 0g deGFR 60ml min C1 高剂量激素口服尿蛋白 1 0g deGFR
4、 60ml min B1 每天强的松0 8 1 0mg kg 口服2月 然后减量 总疗程6月隔月甲强龙1 0g冲击治疗3天 强的松0 5mg kg隔日口服 总疗程6月 传统治疗 激素 临床表现为肾病综合征病理表现为微小病变的IgA肾病按照微小病变肾病综合征治疗新月体型IgA肾病 使用激素联合免疫抑制剂 方案类似ANCA相关性血管炎 传统治疗 激素 德国STOP研究 2015 12 NEJM激素与RAS阻断剂相比 在降低尿蛋白 GFR下降速率方面无明显差异严重副作用意大利IgA肾病Meta分析 2016 4 CJSN所有CKD分期及病理类型中 激素对进展性IgA肾病降低尿蛋白均有益肾功能正常患者
5、使用激素副作用发生率低北京大学第一附属医院TESTING研究中期报告 2016 5 欧洲肾脏病年会激素改善IgA肾病尿蛋白水平 改善预后激素使用组不良反应明显升高 传统治疗 其他 其他免疫抑制剂控制血压抗血小板聚集鱼油扁桃体切除戒烟降体重 日本指南A级证据推荐 限盐 IgA肾病的发病机制 半乳糖缺乏的IgA1 Gd IgA1 生成过多是IgAN发病的始动因素血清Gd IgA1水平升高的IgAN患者 其预后更差小肠Peyer s淋巴结的B淋巴细胞可产生Gd IgA1 它们在循环系统中可形成大量的免疫复合物 这些免疫复合物使得肾小球系膜细胞增生 释放炎症介质 从而导致蛋白尿 肾小球纤维化等 最终是
6、肾小球失去功能 治疗新进展 布地奈德靶向释放剂 新型的口服靶向释放药 布地奈德 TRF 布地奈德 阿基米德TARGIT药物输送技术TRF 布地奈德靶向作用于远端回肠的Peyer 淋巴结部位 阻止B淋巴细胞活化产生IgA1 治疗新进展 2017 3 28瑞典乌普萨拉大学的研究团队在 TheLancet 柳叶刀 发表了一篇专门针对IgA肾病靶向治疗的研究目前最大的IgA肾病随机双盲对照试验之一 现处于临床2b期2012 12 2015 6欧洲10个国家 62个肾脏病医院 150例活检确诊原发性IgA肾病患者年龄均大于18岁经过了充分的RAS阻断剂治疗 仍表现为持续蛋白尿eGFR均大于45ml mi
7、n 1 73m2 试验方法 按I 1 1随机分组 所有患者入组后继续使用RAS阻断剂 高剂量组TRF 布地奈德16mg d早餐前1小时口服低剂量组TRF 布地奈德8mg d早餐前1小时口服安慰剂组每天给药1次 早餐前1小时服用三组共治疗9个月 随访3个月观察指标尿蛋白肌酐比 试验结果 蛋白尿肌酐比高剂量组蛋白尿肌酐比水平较基线明显下降 27 3 低剂量组蛋白尿肌酐比较基线水平下降21 5 安慰剂组尿蛋白肌酐比增加了2 7 不良反应发生率三组无明显区别 结论 TRF 布地奈德能有效降低有进展风险的IgA肾病患者的尿蛋白 减少肾衰竭的风险TRF 布地奈德治疗具有良好的耐受性 不良反应少TRF 布地奈德有望成为第一个IgA肾病治疗领域的特异性治疗药物 谢谢
