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1、 第三章血栓与止血检测DetectionofThrombosisandHemostasis 血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血 抗凝血 凝血 纤溶 纤溶抑制 亢进减弱减弱亢进血栓形成出血不止 动态平衡 正常止血机能 两个方面 四个因素 凝血机制 coagulation 抗凝机制 anticoagulation 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝及纤溶系统 anticoagulationandfibrinolytic 凝血与抗凝机制的病理生理基础 止血与凝血简要机理 1 血管壁 血管收缩 血流减慢2 血小板
2、 粘附 聚集 释放 促凝 收缩 血小板栓 白色栓子 3 凝血系统 内源和外源激活 红色栓子 4 纤溶激活 血块自溶 血管修复 第一节血管壁检测 1 血管壁的完整性血管内皮细胞之间及内皮下胶原 Vitc 2 血管内皮下层良好的弹力纤维 保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维 维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维 启动凝血过程3 血管内皮细胞产生vWF 纤维结合蛋白 组织因子 内皮素 正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成前列环素 PGI2 扩张血管 抑制plt功能纤溶酶原激活物 PA 激活纤溶酶 清除小凝块血栓调节素 thrombomodulinTM 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多
3、种抗凝活性 创伤 炎症中毒 缺氧 管壁抗凝作用病理性血栓形成 一 筛检试验出血时间束臂试验二 诊断试验血管性血友病因子抗原测定血管性血友病因子活性测定6 酮 前列腺素F1 测定血浆凝血酶调节蛋白抗原测定 一 出血时间 bleedingtime BT 原理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间 主要反映血管壁和血小板相互作用 筛检试验 方法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2 3mm深 观察出血自然停止的时间 参考值 BT测定器法6 9 2 1min 9min为延长 意义 1 BT延长 血小板数量明显 50 109 L 如原发性和继发性血小板减少紫癜 ITP 血小板功能异常 如血小板无力症或药物影响
4、 如阿斯匹林 潘生丁 严重缺乏血浆某些凝血因子 vWD DIC 血管壁异常 遗传性毛细血管扩张症 HHT 意义 2 BT缩短临床意义不大 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗 脑梗 DIC高凝期 二 毛细血管抵抗力试验 capillaryresistanceTest CRT 又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量 异常 脆性通透性 压力 易出血 原理 筛检试验 方法 血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点 收缩压 舒张压 2 参考值 男性0 5个女性0 10个 意义 本实验观察血管壁 血小板的综合止血作用1 异常提示 毛细血管脆性 通透性
5、2 常见于 血管壁结构与功能异常 HHT 过敏性紫癜 血小板质 GT 与量 ITP 异常 血管性血友病 vWD 其他 高血压 糖尿病等 三 血管性血友病因子抗原测定 vWF Ag 原理 在含vWF抗体的琼脂凝胶板中加入一定量的含vWF抗原的受检血浆 在电场作用下 泳动一定时间 出现抗原 抗体反应物 通过计算得出vWF Ag的含量 也可以用Elisa法 诊断试验 参考值 Laurell免疫火箭电泳法 94 1 32 5 Elisa法 70 150 临床意义 血管内皮细胞的促凝指标之一 减低 见于vWD 是诊断vWD及其分型的指标之一 增高 见于血栓性疾病及血栓性前状态 如心肌梗塞 心绞痛 脑血管
6、病变 糖尿病等 vWF vWD 第二节血小板检测 血小板以其数量和功能参与初期止血过程 数量方面 血小板计数 血小板平均容积 血小板分布宽度 功能方面 粘附 聚集 释放 促凝 血块收缩 1 粘附功能 adhesionfunction 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质GPIb vWFIII型胶原纤维结合蛋白 Fn 血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素GPIIb IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂 ADP 肾上腺素 TXA2 花生四烯酸 2 聚集功能 aggregationfunction IIb IIb 粘附与聚集的结果 血小板大量聚集
7、粘附于血管破损处 形成白色血栓 暂时止血 3 释放功能 releasereaction 指血小板在诱导剂的作用下 将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 颗粒 致密颗粒 溶酶体与血小板粘附 聚集 炎症反应 创伤修复动脉粥样硬化等作用有关 4 血块收缩功能 血凝块 血小板血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩 血清被挤出血块缩小加固 PF3提供凝血因子催化表面 5 血小板促凝活性 血小板止血功能 小结 维持血管壁的完整性 毛细血管的通透性 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩 形成稳固血栓 筛检试验血小板计数血块收缩试验诊断试验血小
8、板相关免疫球蛋白测定血小板黏附试验血小板聚集试验血小板P 选择素测定血小板促凝活性测定血浆血栓烷B2测定 血凝块 血小板血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩 血清被挤出血块缩小加固 原理 血块退缩试验 clotretractiontest CRT 筛检试验 方法 全血标本注入试管中 静置 观察析出的血清占原有全血量的百分比 表示血块退缩的程度 参考值 2h开始退缩18h 24h完全退缩退缩完全 析出的血清全血量 40 50 意义 1 主要用于血小板功能测定的初筛试验2 退缩不良见于 a 血小板功能异常或量 尤其 50 109 L b 纤维蛋白原严重减少 一 血小板相关免疫球蛋白测定 PAIg 参考值
9、PAIgG为0 78 8ng 107血小板 PAIgM为0 7 0ng 107血小板 PAIgA为0 2 Ong 107血小板 临床意义 ITP 90 PAIgG阳性 联合100 1 PAIg增高见于 ITP 同种免疫性血小板减少性紫癜 输血后紫癜 药物免疫性血小板减少性紫癜 恶性淋巴瘤 慢性活动性肝炎等2 观察病情经治疗后 ITP患者的PAIg水平下降 复发后则又可升高 诊断试验 临床意义 1 PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病 如心肌梗塞 心绞痛 脑血管病变 糖尿病 DVT 妊高征 肾小球肾炎 肺栓塞 口服避孕药等 二 血小板粘附试验 PAdT 参考值 62 5 8 6 诊断试验 2
10、PAdT减低见于vWD 巨大血小板综合征 血小板无力症 尿毒症 肝硬化 异常蛋白血症 骨髓增生异常综合征 MDS 急性白血病 服用抗血小板药物等 三 血小板聚集试验 PAgT 1 PAgT增高反映血小板聚集功能增强 见于血栓前状态和血栓性疾病 如心肌梗塞 心绞痛 糖尿病 脑血管病变 妊高征 DVT 2 PAgT减低反映血小板聚集功能减低 见于血小板无力症 尿毒症 肝硬化 骨髓增生性疾病 ITP等 诊断试验 第三节凝血因子检测 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固 是由一系列凝血因子参加的 复杂的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段 两个途径 内源性 外源性 第一阶段 凝血酶原激活物形成 内源性
11、 外源性 第二阶段 凝血酶形成 共同途径 第三阶段 纤维蛋白形成 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 尚有高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子正常情况下 所有因子都处于无活性状态 IIaCa2 VIII VIIIaIIIPlt PF3Ca2 IIaXaV VaCa2 正常凝血过程 瀑布学说 PF3磷脂凝血酶原 II 凝血酶 IIa 纤维蛋白原 I 可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 PKaPK XII XIIaHMWK 外源性途径 组织损伤释放 组织因子 III
12、 XIXIa IIa IXIXa VIIaVII XIIIXIIIa 参加因子 所需时间 XXa 凝血旁路 VIII IX XI XIIV X II IIII VII Ca2 PF3 磷脂 3 8min 纤 凝 活素 钙 易 斯特 甲乙丙 接触 XIII稳定 进酒 吧 内源 失 吾 而 亦 共同 外源 筛检试验活化部分凝血活酶时间 APTT 凝血时间 CT 血浆凝血酶原 PT 诊断试验血浆纤维蛋白原定量血浆因子 和 促凝活性测定血浆因子 促凝活性测定血浆因子 定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定 原理 XII因子活化剂Ca2 磷脂 替代PF3 血浆 参考值 手工法31 43秒 正常对照10s以
13、上者延长 一 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 筛检试验 延长 1 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 如 血友病甲 乙 丙 2 其次检测第二 三阶段因子 如凝血酶原 纤维蛋白原 3 严重肝病 DIC4 循环中抗凝物质增多5 普通肝素应用的首选监测指标 60 100 缩短 血栓性疾病和血栓前状态 意义 二 凝血时间 clottingtime CT 原理 观察血液自离体后 到玻璃试管中凝固所需时间 血液 从血管中抽出 与带负电荷表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成 血液凝固 XIIXIIa 参考值 4 12min 试管法 筛
14、检试验 意义 内源性途径因子测定的初筛试验延长 1 因子 严重减少 如血友病2 凝血酶原严重减少 如严重肝病 阻塞性黄疸3 纤维蛋白原严重减少 如DIC 纤溶亢进4 应用肝素 口服抗凝药物等缩短 高凝状态 hypercoagulationstate 如血栓性疾病 三 血浆凝血酶原时间测定 Prothrombintime PT 原理 组织因子 兔脑 胎盘 肺组织浸液 Ca2 血浆 参考值 手工法 11 13s超过正常对照3s以上为异常凝血酶原时间比值PTR1 0 0 05国际正常化比值INR1 0 0 1 筛检试验 意义 外源性途径的筛选试验延长 1 因子 V X缺乏2 严重纤维蛋白原降低 尤其
15、 1g L时 3 Vitk缺乏症 严重肝病4 纤溶亢进 如DIC后期 5 循环中抗凝物质增加 如SLE6 口服抗凝剂的首选监测指标 INR2 0 2 5缩短 高凝状态 如DIC早期 心梗 深静脉血栓形成 四 血浆因子 和 促凝活性测定 参考值 F C103 25 7 F C98 1 30 4 F C100 18 4 F C92 4 20 7 临床意义 1 增高血栓前状态和血栓性疾病 DVT等 诊断试验 2 降低F C减低 见于血友病A vWD DIC等 F C减低 见于血友病B 肝脏疾病和维生素K缺乏 DIC等F C减低 见于因子 缺乏症 肝脏疾病 DIC等 F C减低 见于先天性因子 缺乏症
16、 肝脏疾病 DIC等 五 血浆因子 促凝活性测定 参考值 F C97 7 16 7 F C102 4 30 9 F C103 17 3 F C103 19 临床意义 1 增高血栓前状态和血栓性疾病 2 降低分别见于先天性 因子缺乏 获得性见于肝脏疾病 维生素K缺乏 DIC等 诊断试验 六 血浆纤维蛋白原定量 参考值 Clauss法 2 4g L4g L为异常 意义 减少 1 先天性纤维蛋白原缺乏症2 DIC 消耗过多 3 严重肝病增高 1 高凝状态 糖尿病血栓性疾病 急性炎症手术创伤 恶性肿瘤等2 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 诊断试验 内源凝血系统试验 CT APTT外源凝血系统试验 PTF C减低 血友病AF C减低 血友病BVitK依赖因子 第四节抗凝系统检测 正常抗凝系统 一 细胞抗凝机制 单核 巨噬细胞 吞噬清除 凝血过程有关物质和产物 二 体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1 抗凝血酶III antithrombinIII AT III AT III灭活IIa IXa Xa a XIIa 激肽释放酶 肝素 2 组织因子途径抑制物 tissuefactorpat
