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1、超声引导下前列腺穿刺术 临床实践 昆明医科大学第一附属医院陈跃龙 目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识 前列腺癌中国现状 前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异在全球范围内 前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位 欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家 前列腺癌穿刺中国专家共识2016 如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题 增加212 5 增加124 9 中国前列腺癌诊断时以中晚期患者为主 1 ChenR etal AsianJo
2、urnalofUrology2014 1 15e29 2 叶定伟 朱耀 中国前列腺癌的流行病学概述和启示 中华外科杂志2015年4月第53卷第4期 前列腺癌流行病学 如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题 穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准TRUS下穿刺使用广泛 但尚未普及III II级医院 1800 6700 III级 95 可行前列腺穿刺60 无固定人员32 的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺12 盲穿16 不足10针II级医院进行B超引导下穿刺 20 基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范我国前列腺癌确诊滞后 我国
3、前列腺癌穿刺现状 前列腺初次穿刺指征 2016年前列腺癌穿刺中国专家共识建议的前列腺穿刺指征包括 直肠指检 DRE 发现前列腺可疑结节 任何PSA值经直肠前列腺超声 TRUS 或MRI发现可疑病灶 任何PSA值PSA 10 g LPSA4 10 g L f tPSA可疑或PSAD值可疑 前列腺癌穿刺中国专家共识2016 前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征 前列腺癌穿刺中国专家共识2016 纳入自1980年后的临床研究meta分析结论 12针vs 6针提高肿瘤检出率12针vs6针未显著增加并发症 EichlerK etal JUrol2006 175 5 1605 1612 1989年H
4、odges提出的6针系统穿刺法阳性率较低 不推荐为初次穿刺的首选 穿刺活检的针数选择 TRUS经会阴与经直肠穿刺 目的 评估TRUS12针系统穿刺经会阴与经直肠方式的不同 TakenakaA etal ProstateCancerProstaticDis2008 11 2 134 138 分层因素 PSAPSADDRE结果TRUS结果 结论 经会阴与经直肠穿刺总检出率相似两种方式阳性针率经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺当PSA处于灰区 经会阴穿刺阳性针率高于经直肠 尤其是移行区的前列腺两种进针方式并发症无差异 穿刺活检的并发症 血尿 经直肠穿刺常见 由穿刺针刺破尿道或膀胱引起 术前停用抗凝
5、药物 术中避开尿道和膀胱可减少发生 严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血血便 发生率较低 由穿刺针损伤直肠粘膜引起 术中可压迫止血点止血感染 严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关 如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物 2015EAUGuidelinesonProstateCancer 中国前列腺癌穿刺共识2016inpress 目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识 知识转化为实践技能 超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备 穿刺术前常规检查预防性抗生素的应用 首选喹诺酮类抗生素 单次应用与用药1 3d的效果相当 肠道准备 建议穿刺前碘伏清洁肠道围手术期抗
6、凝及抗血小板药物的使用 前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险 但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3 5d氯吡格雷应停用7d噻氯匹定应停用14d双香豆素建议停用4 5d麻醉 麻醉 前列腺癌穿刺中国专家共识2016 经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择效果优于经直肠灌注局麻药物 穿刺位点的分布 实践 我科超声 实践 两个面 实践 矢状面 1 2 3 4 3 实践 矢状面 1 2 3 4 实践 水平面 错误 实践 水平面
7、实践 水平面 实践 穿刺平面 水平面 提问 实践 穿刺平面 水平面 尖部短针穿刺 实践 前列腺Ca超声表现 系统穿刺and靶向穿刺 病理结果的判读 1 前列腺癌诊断标准 起源于前列腺腺上皮 前列腺酸性磷酸酶及PSA染色阳性 缺乏基底细胞 HMWK染色阴性 2 上皮内瘤变PIN 前列腺导管 小管 腺泡上皮细胞的异常增生 HPIN细胞核成前列腺癌样改变 但基底细胞层完整 LPIN与癌无明显关系 3 非典型腺瘤样增生AAH 细胞形态呈增生样 但腺泡增生组织结构类似癌 期间填充有正常前列腺组织 且基底细胞间断 单个基地细胞 多发HPIN Forexample Godoyetal55andMerrime
8、netal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy Similarly datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy an80 and0 likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved respectively 57TheNCCNguidelinesrec
9、ommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN 2cores onanextendedpatternbiopsy repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear 57 LeeMC MoussaAS YuC KattanMW Magi GalluzziC JonesJS Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer JUrol 2010 184 1958 62 PubMed 2084669
10、2 非典型增生 Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55 afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58 whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy RegardlessofPSAvalues currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months Thet
11、ypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia 59 MancusoPA ChabertC ChinP KovacP SkyringT WattWH NapakiS Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation BJUInt 2007 99 49 52 PubMed 17227491 60 ScattoniV RoscignoM FreschiM BrigantiA FantiniGV
12、 BertiniR SaloniaA MontorsiF RigattiP Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies Urology 2005 66 1043 7 PubMed 16286121 2015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读 重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识 1 首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN 尤其是多针病理为非典型性增生或高级别PIN 2 复查PSA 10 g L 3 复查PSA4 10 g
13、L fPSA PSAD值 DRE或影像学表现异常 如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶 可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺 4 PSA4 10 g L fPSA PSAD值 DRE 影像学表现均正常的情况下 每3个月复查PSA 如果PSA连续2次 10 g L或PSA速率 0 75 g L 年 需要重复穿刺 5 推荐多参数MRI的靶向穿刺或饱和穿刺 两次穿刺的间隔时间建议3个月或更长 重复穿刺的范围 1 至少要包括初次活检的范围 还应包括移行带 外周带中线区及前列腺前部 2 在移行带位于前中线附近远端的2 3区前列腺癌好发 因此移行带活检应集中在此区域 目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超
14、声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识 新的标志物 ProstateCancerAntigen3 OneofthesenewmarkersisPCA3 anon codingmRNAthatishighlyover expressed median66 fold in 95 ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue 15 16 ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE ThePCA3Scorehasbe
15、enshowntobeindependentofprostatevolume PSAlevel numberofpreviousbiopsiesandage 18 20 21 15HesselsD KleinGunnewiekJM vanOortIetal DD3PCA3 basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer EurUrol2003 44 8 1616BussemakersMJ vanBokhovenA VerhaeghGWetal DD3 anewprostate specificgene highlyovere
16、xpressedinprostatecancer CancerRes1999 59 5975 920DerasIL AubinSM BlaseAetal PCA3 amolecularurineassayforpredictingprostatebiopsyoutcome JUrol2008 179 1587 9221AubinSM ReidJ SarnoMJetal PCA3molecularurinetestforpredictingrepeatprostatebiopsyoutcomeinpopulationsatrisk validationintheplaceboarmofthedutasterideREDUCEtrial JUrol2010 184 1947 52 新的标志物 ProstateCancerAntigen3 PCA3评分 PCA3mRNA PSAmRNA x1000TheFDAhasapprovedthePCA3assaytohelpdecide alongwithotherfactors whetherarepeatbiopsyinmenage50years
