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1、抗肿瘤药物的合理应用 同济医院肿瘤科褚倩 安全 safety 承受最小的风险 获取最大的治疗效果有效 efficacy 药物治疗产生预期治疗效果适当 suitability 包括用药的各环节 如给药剂量 途径等经济 cost 尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益 评价合理用药四要素 安全 safety 有效 efficacy 适当 suitability 经济 cost 如何评价肿瘤合理用药 一 抗肿瘤药物概述 二 循证医学与肿瘤合理用药 三 镇痛药的合理使用 内容 肿瘤的药物治疗发展药物治疗在综合治疗中的作用常用抗肿瘤药物 一 抗肿瘤药物概述 古代中国 周礼 上记载肿疡和疡医强调内因为
2、邪之所凑 其气必虚 埃及 草纸时代 公元前3000 1500年 应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡 肿瘤的药物治疗发展 近代 20世纪 40年代 氮芥 己烯雌酚70年代 MMC等50年代 MTX 5 Fu等80年代 Taxol EPI等60年代 ADM PPD等90年代 GCSF EPO等现代 21世纪 分子靶向治疗 单克隆抗体 酪氨酸激酶抑制剂药物靶向传输系统 微乳 脂质体等 肿瘤的药物治疗发展 肿瘤治疗是一种综合性治疗 药物治疗在综合治疗中的作用 手术 放疗 药物治疗 切除肿瘤或姑息 减瘤荷 杀灭迅速生长的肿瘤细胞 化疗 杀灭迅速生长的肿瘤细胞 激素 调节受体或抑制合成 靶向 特异性抑制肿瘤
3、或血管生长信号 药物治疗在综合治疗中的作用 细胞毒类 亦称为化疗药 激素类 糖皮质激素亦可作为细胞毒类 生物反应调节剂分子靶向药物 常用抗肿瘤药物 对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用 而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞 细胞毒类 对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用 而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞 司莫司汀 环磷酰胺 白消安甲氨蝶呤 巯嘌呤 阿糖胞苷 羟基脲 氟尿嘧啶丝裂霉素 依托泊苷 多柔比星 柔红霉素长春新碱 紫杉醇 高三尖杉酯碱顺铂 奥沙利铂 卡铂 亚砷酸 替加氟 门冬酰胺酶 亚叶酸钙 维A酸 细胞毒类 非特异性 烷化剂 抗生素类 顺铂 达卡巴嗪 细胞周期和细胞毒类药物
4、作用的关系 一般不良反应血液系统毒性消化系统毒性普遍存在 对增殖活跃的细胞产生较强的抑制作用 特殊不良反应肾脏 顺铂膀胱毒性 异环磷酰胺心脏毒性 蒽环类药物神经毒性 长春碱类肺毒性 博来霉素过敏反应 紫杉醇 细胞毒类药物的不良反应 调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性 并诱导mRNA合成 蛋白质合成 细胞功能改变 激素类 非特异性作用机体免疫能力 可有利影响患者对肿瘤的生物学反应 生物反应调节剂 对特异性靶点 进行精确攻击 可减少对正常组织的损害 分子靶向药物 一 抗肿瘤药物概述 二 循证医学与肿瘤合理用药 三 镇痛药的合理使用 内容 循证医学可避免以下误区恶性肿瘤化疗有害无益 只会加速
5、死亡以个人经验或个别报道决定化疗方案借鉴 移植 套用其他肿瘤化疗经验化疗药物组合 用量 用法随意贸然使用新药 新方法 推广规范化 标准化治疗最大限度保护患者利益 二 循证医学与肿瘤合理用药 明确病理性诊断和分期明确治疗方针和目标根据药物治疗作用选择充分利用联合化疗的优势了解患者对化疗的耐受性 应达到有效的剂量强度选择合适的给药途径注意给药方法和用药间隔实施个体化用药重视治疗药物的毒副反应 理解和应用 是否选择药物治疗 如何进行药物治疗 肿瘤合理用药的一般原则与策略 决定有无必要化疗化疗药物的选择预测治疗结果制定综合治疗方案 没有组织病理学诊断 就没有肿瘤的诊断和治疗 明确病理性诊断和分期 根治
6、治疗 姑息治疗 辅助治疗 研究治疗 治疗方针 尽早开始规范强烈足疗程治疗目标 治愈 治疗方针 毒副作用小痛苦少不需根治治疗目标 缓解症状延长生存期 治疗方针 手术或放疗后辅助化疗尽早开始治疗目标 提高生存率改善预后 治疗方针 针对治疗不理想者不宜选择有治愈希望者治疗目标 探索新方案 明确治疗方针和目标 根治性化疗 化疗是其决定性治疗术后或放疗后 辅助化疗 提高手术和放疗治愈率术前或放疗前 减少肿瘤体积 有利手术切除 新辅助化疗 增加放疗敏感性及早控制远处微小转移灶 生物与基因治疗 配合化疗 可提高化疗敏感性 根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择 避免毒性 作用机制 耐药机制重叠 2 充分利用
7、联合化疗的优势 既往化疗史 既往病史 评价患者全身状况 Karnofsk评分 40分以下难以耐受化疗ECOG评分 4级的患者不宜进行化疗 未用过化疗 选用一线标准方案已用过化疗 根据复发情况选择 其他重大疾病肝肾功能损伤决定 是否化疗是否减量是否避免某种药物 全面了解患者对化疗的耐受性 患者男60岁因 右肺小细胞癌术后两月余 入院患者两月前行 右中上肺叶切除术 肺门淋巴结清扫术 术中见肿块约4 4cm2大小 肺门淋巴结肿大 病检示 右中上肺小细胞癌 淋巴结未见转移 术后复查CT示 纵隔淋巴结肿大 MRI示 双枕叶侧脑室后角旁异常信号 转移癌可能性大 后行EP方案化疗两周期 第二周期出现 0呕吐
8、反应 诊断 右肺小细胞癌广泛期术后PT2N2M1 脑 体检 KPS评分80 无特殊异常既往 型糖尿病7年余 口服二甲双胍控制可 肿瘤合理用药的一般原则与策略 肿瘤合理用药的一般原则与策略 病理诊断和分期是否符合化疗要求化疗是否可达到治疗目标药物治疗目的是否可经由化疗达到联合化疗是否合理患者是否可耐受化疗 该患者可否进行化疗 患者男60岁因 右肺小细胞癌术后两月余 入院患者两月前行 右中上肺叶切除术 肺门淋巴结清扫术 术中见肿块约4 4cm2大小 肺门淋巴结肿大 病检示 右中上肺小细胞癌 淋巴结未见转移 术后复查CT示 纵隔淋巴结肿大 MRI示 双枕叶侧脑室后角旁异常信号 转移癌可能性大 后行E
9、P方案化疗两周期 第二周期出现 0呕吐反应 诊断 右肺小细胞癌广泛期术后PT2N2M1 脑 体检 KPS评分80 无特殊异常既往 型糖尿病7年余 口服二甲双胍控制可 肿瘤合理用药的一般原则与策略 治疗方案 VP 16 依托泊苷 100mg m2D1 3ivdripDDP 顺铂 75mg m2分三天D1 3ivdrip治疗过程 期间出现 0呕吐反应 对症处理后好转化疗期间 血糖较高 予胰岛素对症治疗 肿瘤合理用药的一般原则与策略 明确病理性诊断和分期明确治疗方针和目标根据药物治疗作用选择充分利用联合化疗的优势了解患者对化疗的耐受性 应达到有效的剂量强度选择合适的给药途径注意给药方法和用药间隔实施
10、个体化用药重视治疗药物的毒副反应 是否选择药物治疗 如何进行药物治疗 肿瘤合理用药的一般原则与策略 对敏感肿瘤 淋巴瘤 乳腺癌 小细胞肺癌等最大耐受剂量强度 DI 达到线性剂量 疗效曲线 应达到有效的剂量强度 选择合适的给药途径 判断时间依赖性和剂量依赖性静脉或动脉内推注 环磷酰胺 甲氨蝶呤缓慢滴注 肌注 口服 吉西他滨 阿霉素对肿瘤的杀灭以对数递减 需周期性给药根据细胞生长周期化疗药物的周期特异性联合化疗的顺序和间隔给药顺序 AT方案 给药间隔 GP方案药物相互作用 注意给药方法和给药间隔 肿瘤的分子病理学类型肿瘤细胞对药物敏感性既往治疗的情况是否存在耐药营养状况活动能力重要器官的综合能力
11、实施个体化用药 PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures StageIVNSCLC 65 yr oldmalesmoker squamous KRASMt In2013 MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy InterpatientHeterogeneityintheMolecularCharac
12、teristicsofNSCLC PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures StageIVNSCLC 39 yr oldfemalenever smoker adenoca EGFRMt In2013 MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy 65 yr oldmalesmoker squamous
13、KRASMt InterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLC ALKfusion 54 yr oldmalenever smoker adenoca PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures StageIVNSCLC In2013 MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshould
14、receivedifferenttherapy 39 yr oldfemalenever smoker adenoca EGFRMt 65 yr oldmalesmoker squamous KRASMt InterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLC 全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系考虑不良反应发生的一般状况普遍性毒性和特殊毒性的针对性处理考察影响毒性反应发生发展的有关因素预知毒性反应可能导致的后果 重视治疗药物的毒副反应 一 抗肿瘤药物概述 二 循证医学与肿瘤合理用药 三 镇痛药的合理使用 内容 WHO三阶
15、梯止痛原则 三 镇痛药的合理使用 三阶梯 止痛方案 WHO癌症止痛专家Foley博士访谈 WHO 三阶梯 止痛发表20周年的成就 疼痛治疗管理 1 3 资源贫乏的国家多数病人就诊时癌症已处于晚期晚期癌症患者已不能从预防和治愈性治疗手段中获益疼痛是其最常见的伴随症状严重影响患者的生活质量 三阶梯 止痛原则的制定背景 WHO癌症止痛专家Foley博士访谈 WHO 三阶梯 止痛发表20周年的成就 疼痛治疗管理 1 3 1 医护人员对癌痛的认识不统一癌痛的影响因素复杂缺乏统一的 合理用药的指导原则对吗啡成瘾性的担心2 政府对吗啡类镇痛药物的政策限制 三阶梯 止痛原则的制定背景 1986年WHO发布 癌
16、症止痛 第一版11990年进入我国21990年12月广州全国性专题会议和学习班1991年卫生部关于我国开展 癌症病人三阶梯止痛治疗 工作的通知 1 WHO癌症止痛专家Foley博士访谈 WHO 三阶梯 止痛发表20周年的成就 疼痛治疗管理 1 32 刘端祺 告别癌痛 三阶梯 止痛在临床实践中的丰富和发展 中国医疗前沿 2006 4 81 83 WHO 三阶梯 止痛原则的发展 体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛Painisthe5thvitalsign 2002年第十届世界疼痛大会 三阶梯 止痛原则的内容 充分相信患者的主诉 只有患者能够解说疼痛的特征可以为症状的重要性排序可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能 三阶梯 止痛原则的内容 口服按时按阶梯个体化细节化 三阶梯止痛的基本原则 口服给药 口服是人类摄入物质的最佳途径最大程度避免药物毒性和药物依赖调整剂量方便患者依从性好不易成瘾及产生耐药 PortenoyRK ComprTher1990 16 60 PrinciplesofAnalgesicUse ed3 Skokie III APS 1992 p10 RaneAetal ActaAnest
