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1、癌痛的规范化治疗 及阿片类药物应用的不良反应 WHO癌痛三阶梯治疗原则 口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节 一 癌痛的治疗 一 治疗原则 综合治疗 根据患者病情和身体状况 有效应用止痛治疗手段 持续 有效消除疼痛 防治不良反应 降低疼痛及治疗带来的心理负担 以期最大限度提高患者生活质量 二 治疗方法 病因治疗 如抗癌治疗 药物止痛治疗非药物治疗 三 药物止痛治疗原则 WHO癌痛三阶梯止痛原则 1 口服给药 2 按阶梯用药 3 按时用药 4 个体化给药 5 注意具体细节 口服给药 原则 尽量采用创伤小 简便 安全的给药途径 1 卫生部办公厅文件 卫办医政发 2011 161号 口服给药为癌
2、痛药物止痛治疗中最常见的给药途径 癌痛规范化治疗 80 为口服首选1 各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择 NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物 NCCN不推荐首选芬太尼贴剂 为二线用药 按阶梯给药 http www who int cancer palliative painladder 一阶梯轻度疼痛 1 3 二阶梯中度疼痛 4 6 三阶梯重度疼痛 7 10 阿司匹林 扑热息痛吲哚美辛NSAIDs APAP 辅助性药物 可待因弱阿片药物 辅助性镇痛药奇曼丁 盐酸曲马多缓释片 奥施康定 盐酸羟考酮控释片 强阿片药物 无天花板效应 辅助性药物美施康定 硫酸吗啡缓释片 奥施康定 盐
3、酸羟考酮控释片 弱化二阶梯 低剂量强阿片类镇痛效果优于弱阿片类药物 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 维持稳定的血药浓度 以保证疼痛连续缓解 药物的选择 必须考虑主要用药 辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度 性质 对生活质量的影响 对药物的耐受性 偏爱性 经济承受能力 个体化的选择药物 确定剂量 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 用药个体化 按美国FDA标准 阿片耐受是指 1 已经按时服用阿片类药物至少1周以上2 每日阿片总量至少是 口服吗啡
4、60mg羟考酮30mg芬太尼贴剂25g h或其他等效药物 二 选择恰当的起始剂量判断耐受是选择起始剂量的依据 阿片未耐受者起始剂量根据疼痛评分阿片耐受者起始剂量根据前24小时阿片总量要兼顾年龄 肝肾功能 体能状态 既往治疗的反应等因素 二 选择恰当的起始剂量 最大剂量 国内有报道1600mg d 常用剂量 20mg 160mg 未用者起始剂量 10mg 20mg 逐渐增加剂量直至效果满意应用其他药物者 等效剂量换算 滴定和调整至效果满意 二 选择恰当的起始剂量 三 选择适合的增量策略NCCN阿片滴定策略 奥施康定的滴定方法 简明处方 用法用量 必须整片吞服每12小时服用一次 用药剂量取决于患者
5、疼痛严重程度和既往镇痛药用药史疼痛程度增加 需要增大剂量以达到疼痛的缓解 注意事项 活性药物吸收后 残留成份可能以完整骨架排出体外食物对奥施康定 片中羟考酮的吸收程度没有影响研究显示不同性别使用该药的疗效和耐药性无性别差异 禁忌症 缺氧性呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 颅脑损伤等 更多信息 详见说明书 不同强阿片类药物的剂量转化 口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为1 5 2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时 可按1 5的系数给药 即60mg d的吗啡按1 5的系数换算 转化为40mg d羟考酮 1 用公式计算出每日所需奥施康定总量2 每日总剂量分为每12h剂量3 换算出奥施康定 片数4 使用奥施康定后停其
6、它阿片类药物 剂量转换 具体步骤 剂量转换 奥施康定 与氨酚羟考酮之间的剂量转换氨酚羟考酮 5mg羟考酮 325mg对乙酰氨基酚 6 625mg奥施康定325mg对乙酰氨基酚 3 25mg吗啡30mg吗啡 15mg羟考酮3 25mg吗啡 1 625mg羟考酮5mg羟考酮 325mg对乙酰氨基酚 6 625mg羟考酮 13 25mg吗啡 阿片对各类疼痛的疗效不尽相同 增加辅助药物可能比频繁阿片增量更有效 炎性痛时及早给予NSAIDs不仅可增效 减少阿片用量 还能避免痛觉敏化形成 短效阿片的副作用与长效药近似 需预防并观察 一旦有先兆 及时治疗 阿片滴定是镇痛治疗时医患合作的开端 重视医患沟通 阿
7、片滴定 重视综合治疗 需更加关注非阿片类药物 如含对乙酰氨基酚类药物 的器质性损伤不良反应 阿片类药物的不良反应大多是一过性的 无器质性损伤 如果正确滴定用药剂量 防治药物的不良反应 长期使用阿片类药物对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用 相比之下 NSAIDs类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性 并且会明显抑制血小板功能 大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性 因此 如果能正确使用 阿片类比NSAIDs更安全 化疗期间使用NSAIDs风险高 而阿片类药物相对更安全 使用NSAID时须定期监测肝功能 转氨酶高于正常值上限1 5倍时应停药 积极防治 治疗癌痛 的不良反应 规范治疗癌痛 癌痛治疗 平衡 阿片
8、类药物不良反应 便秘 恶心呕吐 镇静 尿储留 成瘾性 瘙痒 呼吸抑制 便秘 最常见不易耐受 全程伴随用阿片类药物同时应给予预防处理提早治疗 病因 药物性因素 药物阿片类药物 90 服用阿片类药物的患者需要使用导泻药 利尿剂抗毒蕈碱药物三环类抗抑郁药 东莨菪碱衍生物5 羟色胺受体抑制剂恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼生长抑素类似物奥曲肽 兰瑞肽 便秘原因 阿片类药物 肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应吗啡芬太尼 癌症患者便秘的预防 适量饮水多摄入纤维饮食适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者 应同时预防性地给予通便药物治疗 SusanC et
9、al Cancercontrol May June2004 Vol 11 No 3Supplement1 3 9 27 便秘的药物治疗 28 便秘治疗的药物 粪便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇 刺激性泻剂番泻叶石蜡油 蓖麻油其他甘油直肠栓剂中药 50余种麻仁 大黄 芦荟 恶心 呕吐 治疗原则 预防为主早期治疗规律用药 恶心 呕吐 治疗药物种类 动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物 恶心 呕吐 治疗 1 胃复安 地塞米松 格拉司琼 2 针灸 排尿困难 由癌症引起恶性前列腺增大膀胱颈浸润骶骨上神经丛病脊索压迫 由治
10、疗引起吗啡脊髓镇痛椎管内神经阻滞抗毒碱类药物 与衰弱有关无力站立排尿 排尿困难 治疗原则 排除前列腺增生 镇静药应用排除直肠内粪便阻塞非药物处理 流水诱导膀胱训练膀胱区施压会阴部热敷针灸 治疗原则 药物治疗 尿迟缓吲哚拉明20mg 40mg 100mg 24小时 氯甲险甲胆碱10 25mg bid qid 膀胱痉挛排除尿路感染更换尿管 减少球囊容积膀胱冲洗抗毒碱类药物留置导尿 过度镇静 表现 瞌睡 嗜睡原因 长期的疼痛导致失眠 疼痛理想控制后的表现若症状持续加重 警惕药物过量预防 初次用量不宜过高 规范地进行剂量调整治疗 减少阿片类药用药剂量 或减低分次剂量 增加给药次数 或换用其他止痛药给予兴奋剂 咖啡因 激素 哌甲酯 皮肤瘙痒 好发各年龄 男性较多处置无特效药物止痒霜抗组胺类药物 阿片类药物剂量调整阿片类药物转换阿片类药物拮抗剂 小量纳洛酮 37 呼吸抑制 临床表现呼吸频率 8次 分 嗜睡瞳孔缩小心率 血压原因阿片类药物使用欠规范 超量 合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱 伴有肺功能降低濒死期患者处置停用阿片类药物纳洛酮 小结 癌性疼痛是肿瘤治疗的重要组成部分癌性疼痛按照三阶梯治疗可以获得较好的生活质量阿片类药物的应用应达到最佳治疗量和最小副作用的平衡 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 谢谢
