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1、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下 由于原发的心肌损害引起心输出量减少和心室充盈压升高 临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种综合征 病因与诱因 一 病因1 心肌本身疾病2 心室负荷过度3 心室舒张受限 二 诱因1 感染 为诱发和加重心力衰竭的常见原因 2 电解质紊乱和酸碱平衡失调 低钾 低镁可影响洋地黄应用而加重心衰 3 心律失常4 妊娠和分娩5 体力和脑力劳动过度6 贫血 甲状腺功能亢进症 输血或输液过多或过快 肺栓塞等 7 药物使用不当 长期应用负性肌力药 如 受体阻滞剂 钙拮抗剂等 长期服用非甾体类药 如消炎痛等 慢性心力衰竭的临床表现 1
2、左心衰竭肺淤血的临床表现2 右心衰竭体循环淤血的临床表现3 心输出量减少导致组织血液灌注不足的临床表现4 其他临床表现 1 声音嘶哑 由左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致 2 可出现交替脉 心尖区舒张期奔马律 心界扩大等 5 原发心脏病的体征 1 水冲脉 water hammerpulse 脉搏迅速上升又突然下降 有如潮水冲涌 故名水冲脉 检查方法为 检查者左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处 将其前臂抬高过头 感觉桡动脉的搏动 判断有无水冲脉 水冲脉是由于脉压增大所致 主要见于主动脉瓣关闭不全 也可见于甲状腺功能亢进症 严重贫血 动脉导管未闭等 2 交替脉 pulsusalternans 指节律正
3、常而强弱交替出现的脉搏 可能系心肌收缩力强弱交替所致 为左心衰竭的重要体征之一 3 奇脉 paradoxicalpulse pulsusparadoxus 指吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象 系左心室搏血量减少所致 正常人吸气时 体静脉回心血量增多 肺循环血量也增加 此时由肺静脉进入左心室的血液量与呼气时相比无明显改变 左心室搏血量维持衡定 脉搏强弱也不受吸气或呼气的影响 然而 大量心包积液 缩窄性心包炎时 心室舒张受限 吸气时体静脉回流受限 右心室排人肺循环的血量减少 而肺循环受呼吸负压的影响 肺血管扩张 致使由肺静脉回流至左心的血流量减少 左心室搏出量锐减 脉搏减弱甚至消失 明显的奇脉在触
4、诊时即可感知 不明显者可在测量血压时发现 当袖带放气出现动脉音后 稳定在舒张压与收缩压之间听诊 吸气时此音明显减弱 且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上 4 迟脉 tarduspulse 脉波升支上升 降支下降缓慢 波幅低 波顶平宽 称为迟脉 主要见于严重的主动脉瓣狭窄 5 重搏脉 dicroticpulse 脉搏波增大 一次心搏似有2个脉波 当双峰的第二次搏动发生在舒张早期 称为重搏脉 出现在心搏出量低时 如重度心力衰竭 当双峰的第二次搏动发生在收缩晚期 称为双峰脉 bisferienspulse 见于严重的主动脉瓣关闭不全伴狭窄者 偶见于肥厚型梗阻性心肌病 6 无脉 pulseless
5、即脉搏消失 主要见于 严重休克时 血压测不到 周围动脉脉搏触不到 多发性大动脉炎时 由于大动脉闭塞 使闭塞下段的脉搏触不到 肢体动脉栓塞 栓塞部位下段的脉搏消失 1 呼吸困难 A 劳力性呼吸困难B 夜间阵发性呼吸困难C 端坐呼吸2 咳嗽 咳泡沫痰 咯血3 两肺可闻及湿性啰音 1 胃肠道症状2 静脉充盈与搏动3 肝肿大和压痛4 下垂部位水肿5 胸水6 腹水7 心包积液8 青紫9 心脏性恶病质 1 疲乏 无力2 失眠 嗜睡3 皮肤苍白4 尿少5 心率增快6 脉压变小 慢性心力衰竭的辅助检查 慢性心力衰竭的辅助检查可以分为无创手段及有创手段 A 无创手段包括 1 心电图2 胸部X线检查3 心脏超声4
6、 肺功能检查5 血液学和生化检查6 心脏核素检查7 运动试验8 神经内分泌的检查B 有创手段包括 1 直接测定心内压和容积2 冠状动脉造影3 心内膜活检等等 慢性心力衰竭的治疗 一 治疗的目的1 预防 1 预防导致心肌功能异常和心衰的疾病 2 一旦心脏功能出现异常 预防心衰的出现 2 维持或改善生活质量3 延长存活时间 二 慢性心力衰竭的处理1 一般性措施 1 饮食 饮食控制的目的在于减少肥胖 控制和减少食盐的摄入对晚期心衰患者更重要 除了较热环境外 晚期心衰患者 无论有无低钠血症 其液体摄入量应减少到1 1 5h 24h 2 戒烟 所有的心衰患者都应该戒烟 3 饮酒 若怀疑病人为乙醇性心肌病
7、 则需立即禁酒 目前建议每日乙醇摄入量 男性不超过40g d 女性不超过30g d 4 运动 去适应是肌肉代谢改变的可能原因 与症状密切相关 应尽量避免 应鼓励病人低水平的耐力性肌肉活动 如散步 而避免进行应力性等长运动 特殊的运动需要与病人病情的承受能力相一致 而且需要在医生指导下进行 5 休息 休息仅适用于急性心衰或慢性心衰加重者 对稳定的心衰患者不鼓励休息 2 药物治疗包括 1 利尿剂 2 ACEI 3 心脏糖苷类 4 血管扩张剂 5 受体阻滞剂 6 血管紧张素 受体拮抗剂 7 非洋地黄类正性变力性药 8 心衰的抗心律失常药物治疗 9 抗血小板或抗凝药物 利尿剂 当水钠潴留的存在表现为肺
8、淤血或外周水肿时 利尿剂是系统治疗的基本药物 如果可能的话 利尿剂应与ACEI联合使用 袢利尿剂 噻嗪类及美托拉宗适用于心衰治疗的所有阶段 轻度心衰 使用一个噻嗪类利尿剂 当肾小球率过滤小于30ml min 噻嗪类利尿剂很少有效 这种情况常见于老年心衰病人 心衰加重 加用袢利尿剂 在严重心衰患者 噻嗪类利尿剂与袢利尿剂具有协同作用 常可联合使用 绝大多数利尿剂治疗的心衰病人 常同时服用ACEI 通常情况下认为 保钾利尿剂不应与ACEI同时使用 但每天小于50mg的小剂量螺内酯与ACEI和袢利尿剂同时使用 并不常引起高钾血症 可以安全的用于心衰治疗 对于严重心衰患者 无低血钾症存在的情况下 在A
9、CEI和袢利尿剂的基础上 加用小剂量螺内酯有益于心衰的治疗 如果病人出现持续性的低钾血症 无论是否使用ACEI 都需要使用保钾利尿剂 因为保钾利尿剂可以预防和治疗利尿剂导致的低钾血症 而口服补钾很少能有效的维持体内的钾储备 应用保钾利尿剂治疗心衰 密切监测肌酐和血钾浓度的方法 治疗初期每5到7天测血肌酐和血钾水平 直到其水平稳定 然后改为每3个月测1次 最后间隔半年测定1次 螺内酯的剂量不宜过大 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 无论是否存在容量负荷过重 因心脏收缩功能异常的症状性心衰的任一阶段ACEI都是绝对适应症 对于服用利尿剂的所有心衰病人 都应考虑同时接受ACEI治疗 ACEI的治疗程
10、序 治疗前避免过度利尿 如果正在使用利尿剂 停利尿剂24小时 治疗最好在夜间仰卧时开始 使对血压的可能负面影响达最小程度 若治疗在早晨开始时 应持续监测血压数小时 从小剂量开始 然后使用有效的最大剂量维持 在药物剂量调整过程中 应每3 5天测定肾功能及电解质 直至稳定 然后每3个月测定1次 最后间隔6个月1次 如果肾功能恶化 停止治疗 治疗期间应小心使用保钾利尿剂 一般在持续性低钾血症或治疗无效时 加用保钾利尿剂 但在重度心衰患者 应在监测血钾的情况下 联合使用螺内酯 对抗醛固酮 避免使用非甾体类抗炎药物 在每次增加剂量后1 2周检查血压 应对下面的病人特殊注意 a 心衰原因不明b 血钠130
11、mmol Lf 瓣膜病 心脏糖苷类 如果血清肌酐浓度在正常范围内 地高辛 经肾排泄 通常口服剂量为0 25 0 375mg 老年人0 0625 0 125mg 偶尔0 25mg 伴有治疗慢性心衰时 无需负荷剂量 开始0 25mg每日2次共2天 治疗之前应测定肾功能和血钾水平 肾衰时 每日剂量应相应减少 地高辛清除率与肌酐清除率密切相关 而后者可通过下列公式计算 肌酐清除率 140 年龄 体重 kg 血肌酐水平 mg 100ml 下列情况应测定血浆地高辛水平 老年人 患者依从性差 过量服用 与影响地高辛浓度的药物合用 如胺碘酮奎尼丁或维拉帕米 房颤心事率控制不满意时 血管扩张剂 血管扩张剂减轻左
12、室前后负荷 根据Frank starling机制 充血性心衰患者前负荷的降低可改善左室功能 并增加心脏输出量而不增加心肌耗氧 血管扩张剂还可以通过降低后负荷减少瓣膜反流 硝酸甘油和硝普钠是急性心衰短期血管扩张治疗应用最普遍的药物 硝酸甘油0 3 0 6mg舌下含服 3 5分钟起效 持续15 30分钟 可以重复使用 值得注意的是硝普钠可致冠脉窃血现象 最好用于心肌梗死或心脏手术后的急性心衰 长效血管扩张剂的治疗包括硝酯类和肼屈嗪 硝酯类联合肼屈嗪在减轻充盈压方面优于单独使用肼屈嗪 当ACEI治疗禁忌或不能耐受时 上述药物治疗是另外一种选择 当然 上述联合治疗可以在使用心脏糖苷类和利尿剂的基础上
13、注意 第一代钙拮抗剂硝苯地平除血管扩张效应外 有负性变力性作用 对心衰时的血流动力学 神经体液激活和疾病进展具有害的作用 多数血管扩张剂短期应用均可改善血流动力学 除了联合使用硝酯类 肼屈嗪外 不同的血管扩张剂的长期作用或中性或有害 因此建议除ACEI以外的血管扩张剂只用于缓解症状和改善急性血流动力学状况 受体阻滞剂 血流动力学效应 阻滞剂短期效果与长期效果区别很大 静脉给药后 心率 心缩力和血压很快下降 然而 心室内容积 每博输出量和射血分数未受影响 具备血管扩张作用的 阻滞剂使充盈压和后负荷下降 治疗1 3个月 可见良好的舒张效果 而这些作用可能会超过其对心肌收缩功能的所有作用 CIBIS
14、 及MERIT HF结果提示 比索洛尔 美托洛尔等 阻滞剂可改善患者生存 目前只限于对ACEI和利尿剂稳定的心功能 级病人的治疗有益 对于有严重症状的 心功能 级的心衰病人 以及近期不稳定的心衰病人 该药物的安全性及有效性尚未确立 口服比索洛尔以1 25mg开始 采用滴定法逐级加量至2 5mg3 75mg5mg7 5mg然后达10mg 前2次加量的时间为1周 以后为4周 美托洛尔12 5mg或25mg 每日1次开始 8周内逐渐加重至200mg d 休息状态下心率低于50次 分钟 血压低于90mmHg 未安装永久心脏起搏器的 度以上房室传导阻滞 肾功能衰竭 血Cr 300 mol L 及可逆性阻
15、塞性肺病等不适合使用该药物 非洋地黄类正性变力性药 非洋地黄类正性变力性药包括 1 受体激动剂2 磷酸二酯酶抑制剂3 钙敏剂重点讲解 受体激动剂 该类药物包括 多巴酚丁胺 该药物是一种异丙肾上腺分子的改良药物 具有 1 2和 1肾上腺能受体的活性 它在增加收缩力的同时扩张血管 增加每搏输出量和心输出量 但收缩力的增加通常伴有心肌耗氧量的增加 多巴酚丁胺只能静脉给药 速度为2 g kg min 20或25 g kg min 多巴酚丁胺静注时间超过96小时 血流动力学效应可能下降大50 多巴胺是以 受体活性为主的肾上腺能激动剂 该药物增加收缩力而对心率和血压的影响较小 低剂量时0 5 2 g kg
16、 min 多巴胺作用于多巴胺受体 低剂量输入致肾 肠粘膜和冠状动脉平滑肌舒张 导致利尿 5 g kg min 以上剂量时通过 1受体起作用 而高剂量是也通过 受体起作用 抗血小板或抗凝药物 1 阿司匹林 该要广泛被用于冠心病病人 而该病是心衰最常见的原因 2 口服抗凝药物 口服抗凝药物在减少心衰病人全身栓塞危险方面具有良好的作用 对心衰合并房颤病人 应口服华法林 有全身栓塞或肺栓塞史 或心内膜血栓形成者 也应接受口服华法林治疗3 肝素 心衰病人需卧床者 可短期使用皮下低分子肝素 以预防深静脉血栓形成 若充血性心衰病人正在接受积极的利尿治疗或限制活动 也应考虑预防性使用肝素 4 氧疗 目前痒疗常用于急性心衰的治疗 并不在慢性心衰患者应用 最近有研究表明 氧气补充补充在严重心衰患者可能导致血流动力学的恶变
