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1、急性脑卒中的救治流程和进展 浙江大学医学院附属二院神经内科楼敏 关于溶栓的新指南脑卒中院内流程管理的重要性国外流程管理的借鉴流程操作实践 大纲 中国和部分国家主要慢病死亡率 每十万人 比较 http www worldbank org research 2011 07 14639951 toward healthy harmonious life china stemming rising tide non communicable diseases http www worldbank org research 2011 07 14639951 toward healthy harmonio
2、us life china stemming rising tide non communicable diseases 未来20年 卒中患者人数将增加4倍 静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究 NINDS研究 1995年 3小时内ECASS III研究 2008年 3 4 5小时内IST 3研究 2012年 6小时内 rtPA是急性缺血性卒中起病4 5小时内最有效的药物 NEJM 1995 333 24 1581 7NEJM 2008 359 13 1317 29Lancet 2012 379 9834 2352 63 AHA2013指南 静脉溶栓 静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑
3、卒中病人的药物治疗 较07版 扩大了溶栓时间窗 对起病3 4 5小时的病人的选择作了详解 特别强调了溶栓获益的时间依赖性 特别强调了对于不同病人溶栓前风险 获益的评估权衡 新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂 Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项 关于静脉溶栓的建议 对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者 给予rtPA0 9mg kg 最大剂量90mg 类 证据水平A 对于适合静脉溶栓的病人 获益是时间依赖性的 应尽快予以溶栓治疗 从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内 I类 证据水平A 新推荐 Timeisbrain 脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞 Stroke 2006 37
4、1 263 幕上大血管梗塞后 急性缺血性卒中后神经元的丧失 时间就是大脑 越早溶栓 预后越好 汇总分析ECASS NINDS ATLANTIS EPITHET研究 共3670例患者 Lancet 2010 375 1695 1703 3h内获益最大 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗功能独立患者显著增加 Lancet 2007 369 275 282 汇总分析证实 与对照组相比 应用rt PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10 SITS MOST进一步证实 rt PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5 2012年荟萃分析证实 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗 获益最大 荟萃分析ECA
5、SS NINDS ATLANTIS IST 3等12项研究 共纳入7012例患者结果证实 3h内溶栓获益 mRS0 2 最大 进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓 Lancet 2012 379 9834 2364 72 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率 rt PA组n 910 对照组n 896 p 0 39 随访结束时患者死亡比例 Lancet 2012 379 9834 2364 72 荟萃分析纳入了ECASS NINDS ATLANTIS IST 3等12项研究 共7012例患者结果证实 随访结束时 3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当 r TPA溶栓治疗的成
6、功来源 Rt PA 时间 规范 一个人可以做到 一个科室 一个区域 针对急性卒中患者 院前 院内临床路径和系统的有效整合必要的辅助检查LBE 2 2 急诊管理 临床路径可以减少发病至影像学检查时间 door to imagingtime 和发病至治疗时间 door to needletime 1 2 1 KeioJMed2004 53 247 250 2 CanJNeurolSci2006 33 214 216 3 Stroke2006 37 769 775 4 Neurology2003 61 792 796 5 ArchNeurol2007 64 1466 1474 急救系统 120 急诊
7、室医务工作者 急诊科医生 放射科医生 化验室 脑血管病医生或神经科医生3 5 联合团队 减少院内的延迟增加溶栓治疗率 卒中组织化治疗流程Kennedyetal CurrentNeurologyandNeuroscienceReports 2004 识别卒中公共教育院前紧急送至急诊院内急诊团队快速评估影像快速完成CT治疗tPA 卒中单元 新的急性期治疗方法 Neurology 2012Jul24 79 4 306 13 2012年1200例卒中患者 溶栓36 院前急救的参与 院前预通知 化验和CT提前约 不等CT报告 TPA预混 CT室用首剂 不从CT室至急诊 到院后直接至CT CT室评估病人
8、提前获取病史 CT室抽血 指测INR 多选用CT 缺血性脑卒中急性期治疗现状 平均年龄65 0 12 6岁男性60 7 Stroke2011 42 1658 64 Titleinhere 我国 十一五 期间的研究显示 16 在发病3h内被送到医院1 3 接受静脉rt PA溶栓 发病2h内到达医院rt PA溶栓率 美国70 中国9 我国DNT115分钟 CTNT86分钟我国DNT 60分钟仅占7 美国27 路漫漫其修远兮 国内流程面临的主要问题 急诊室的布局和患者的转运血生化检查耗时长知情同意耗时长各步骤衔接的合理性 流程操作实践 1 急诊分诊 急诊预检由经培训的护士主持可使用辛辛那提院前卒中量
9、表 CPSS 对病人进行初筛 并询问患者发病时间 如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间 预检一旦怀疑卒中 且在时间窗内 立刻通知卒中小组成员 神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生 以缩短DoortoStroketeam时间开启绿色通道 进入溶栓流程 急诊护士开通静脉通道 同时留取血液样本 血常规 凝血全套 血糖 肝肾功能 电解质 通知行床边心电图 快速识别卒中的方法 辛辛那提院前卒中量表 出现以上任意一个症状 卒中发生的可能性为72 1分钟内即可判断 有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中 症状2 症状3 言语含糊不清 症状1 AnnEmergMed1999 33 373 微笑或示齿 闭眼 双上肢向
10、前伸直维持10秒 重复短语如 吃葡萄不吐葡萄皮 卒中的识别 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛 呕吐意识障碍或抽搐 Stroke2004 35 1355 1359 2 症状评估 初筛患者 急诊首诊医生完成首次评估采集现病史 发病时间或最后正常时间 醒后卒中 需精确到分钟相关疾病鉴别 高血压脑病 低血糖 偏头痛 痫样发作采集既往史 特别了解卒中的危险因素 有无溶栓禁忌症 询问有无特殊药物服用 如华法林等改变凝血功能状态的药物 生命体征的评估以及神经功能的评估 mRS NIHSS 完成血液
11、检查及CT检查的开单 并联系急诊头颅CT以上过程在10分钟内完成 神经功能缺损的评估 NIHSS 1994年经过美国认证是目前被普遍采纳 可信有效 省时方便 内容较全面的综合性脑卒中量表与卒中预后有明显的相关性 NIHSS可预测卒中后30天死亡率 JAmHeartAssoc 2012 1 1 42 NIHSS评分的特点 主要包含运动 言语 感觉等功能的评价评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好对椎 基底动脉梗死严重程度相关性略差 在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况 NIHSS与溶栓后出血相关性 NINDS研究中 NIHSS 20的患者溶栓后出血的风险是NIHSS 5者的11倍
12、ECASS研究发现 早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关荟萃分析提示 NIHSS每提高1分 出血风险增加1 38倍中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限 但较高的NIHSS评分 大于25分 溶栓效果不佳 同时容易出现出血转化 对于此类病人 如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况 早期CT改变大于1 3MCA供血区易发生溶栓后出血 3 影像学评估 IneligibleforTPA CT早期改变大于1 3MCA范围 ASPECTS评分 适用于MCA供血区缺血的评分工具把MCA供血区在两个层面上分成10个区MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分
13、 ASPECTS 7分 溶栓后出现脑实质血肿风险 18 9倍 Stroke 2006 37 973 高级影像技术 延长治疗时间窗 多模式MR 多模式CT 预测溶栓预后的DRAGON评分 70 100 2 4 跨学科合作 溶栓过程涉及急诊 护理 影像 化验室 药房等多个部门多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率 缩短DNT时间 监测指标 Door to NeedleTime DNT 将DNT时间分为两部分 达到医院 出发影像检查出发影像检查 开始用药目标值 DNT 80min 持续质量改进 监测计划 计划成立质量改进小组 成员包括神经内科 急诊室 医务部 放射科 检验科和质管办 现场调
14、查和原因分析改善急性脑梗死病人的院内流程对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训 干预措施 PDCA 实施神经内科 加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训 提高沟通技巧尽快获得知情同意 成立溶栓小组 负责病人的评估 处理和记录和知情同意 溶栓病房要及时空出床位急诊室 对脑梗死溶栓病人 开通绿色通道放射科 对于急性脑梗死绿色通道病人 要求优先检查和上传影像资料检验科 对于急性脑梗死绿色通道病人 相关实验室检查优先化验 30min内出报告后勤中心 协调电梯转运及搬送等问题 解决院内急诊通道的流畅医务部 协调各个相关科室 处理流程不畅的相关问题 5 知情同意交流经验 谈话前先要稳定患者及家
15、属情绪 向家属表达医生会尽力救治 获得患方的信任 提高依从性 让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的谈话内容告知脑梗死的风险性 不治疗有可能加重 致残和致死的比例高 之后告知静脉溶栓的有效性 最后告知静脉溶栓的可能风险 知情同意交流经验 让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物 是全世界各国普遍采用的标准治疗不过分夸大溶栓获利或风险 尽量以确切数字来告知溶栓的获益及可能出血风险 以替代使用 可能出血 或 可能有效 等不确定词汇 以便患者及家属更好的理解溶栓的利弊 如 告知家属每治疗100例 约32例获益 3例出现出血 或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍 但单个个体
16、的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测 注意谈话的场所 尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话 建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话 以便体现谈话的正式性医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断 而非替患者或家属判断告诉家属治疗越早 利弊比越好 要求家属能尽快的作出决定 每分钟死亡190万个神经元细胞 知情同意交流经验 溶栓过程管理 溶栓前管理 由卒中小组的医生核对患者所有检查及化验报告 确认溶栓适应症 排除禁忌症 以决定是否合适溶栓治疗溶栓前再次评价生命体征及神经功能缺损 NIHSS评分 血压高的患者 如果适合rtPA治疗 在溶栓治疗开始之前要降压 使收缩压 185mmHg且舒张压 110mmHg 避免 非低血糖患者输含糖补液过度降低血压大量静脉输液 气道 呼吸和循环心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖 出现以下情况应立即停止继续溶栓 过敏反应 显著低血压或口舌血管源性水肿神经功能恶化 怀疑出血可能 1 意识水平下降 GCS眼 运动评分下降2分 2 NHISS增加大于4分血压突然骤升上升 伴神经功能明显恶化 患者出现头痛 呕吐严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血 溶栓时每15分钟
