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1、循证放射肿瘤学 Evidence BasedRadiationOncology 直肠癌的放疗 循证医学 直肠癌的临床分期 StageTNMDukes 0TisN0M0 IT1N0M0A T2N0M0A IIT3N0M0B1 T4N0M0B2 IIIanyTN1 3M0C IVanyTanyNM1D 直肠癌TNM Astler Coller MAC 和Duke分期 StageTNMMACDukes 0TisN0M0 IT1N0M0AA T2N0M0B1 IIT3N0M0B2B T4N0M0B3 IIIT1 2N1 2M0C1C IVanyTanyNM1DD T3N1 2M0C2 T4N1 2M0
2、C3 直肠癌根治术后局部复发率 T1 2N0M0 10 T3N0M0 T1N1M0 15 35 T3 4N1 2M0 45 65 直肠癌手术治疗进展 直肠系膜切除的重要性 如需术后放疗 移动小肠出盆腔 括约肌的保存 神经保存技术 直肠癌手术治疗结果 局部复发率5 70 总生存率 DukesA80 90 DukesB60 70 DukesC 50 直肠癌手术并发症 排尿功能障碍30 70 1年后25 勃起功能障碍20 40 射精功能障碍30 40 性交困难或干燥30 50 直肠癌的预后因素 临床分期 部位 近端预后比远端差 肿瘤固定 病理分化程度 性别 女比男好 直肠癌的术前放疗 直肠癌术前放疗
3、的优缺点 有利点 不利点 早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗 减少瘤床种植 急性毒性较少 小肠照射少 由于较多的氧合细胞 放射敏感性较高 增加保存括约肌功能的机率 降低分期 提高切除率 直肠癌术前单纯放疗随机分组研究 全世界共11组随机分组研究 使用的总剂量 分次剂量和射野大小差异较大 术前放疗剂量 分次剂量和射野大小 Trial PMH500cGy17 5P 总剂量 分次数 射野大小 VASOGI20001024 0P MRC50017 5P 20001024 0P VASOGII31501837 0PPA Stockholm2500537 5PPA EORTC34501542 4PPA
4、 Norway31501837 0PPA 生物效应剂量 P Pelvis PPA PelvisandPara aortics 直肠癌术前放疗随机分组 局部复发率 Trial 病人数 对照组 P MRC500cGy2774344NS 2000cGy2724347NS Stockholm2500cGy Norway3150cGy 放疗组 盆腔复发率 所有病人8492311 0 01 根治切除6792511 0 01 EORTC3450cGy 所有病人46635200 02 根治切除34130150 003 所有病人3092115NS 根治切除2592114NS 直肠癌术前放疗随机分组 5年生存率
5、Trial 病人数 手术组 P MRC0cGy27538 500cGy277 42NS 2000cGy272 40NS Stockholm2500cGy Norway3150cGy 术前放疗组 5年生存率 所有病人8495149NS 根治切除6795858NS EORTC3450cGy 所有病人4664952NS 根治切除34159690 08 所有病人3095857NS 根治切除2596164NS VASOGII3150cGy 所有病人 APR 3614743NS 根治切除2625050NS VASOGI2000cGy 所有病人7002935NS APR4142841 0 02 直肠癌术前放
6、疗随机分组 Conclusionsof3StockholmTrials 照射剂量5x5Gy 25Gy 局部控制率及生存率提高 急性及慢性毒副作用增加 术式不规范及手术质量不能保证 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 可切除直肠癌 术前放疗 25Gy 5F 7d 直肠切除术 全直肠系膜切除 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 随机分组 术前放疗 手术 手术 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 直肠癌术前
7、放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 结果 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 RT S 924 S 937 P 全组OS 2 years 82 0 81 8 0 84 全切 1748 局部复发 2 yrs 2 4 8 2 0 001 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 结论 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 较短疗程术前放疗能减少直肠癌局部复发率 直肠癌术前放疗随机研究 结论 5 20Gy对局部复发无影响 30 40Gy降低局部复发率 毒性和剂
8、量 分次方式有关 未对保存括约肌功能作出评价 由于术前放疗降低临床分期并提高切除率 其疗效评价需慎重 直肠癌术前放疗的重要目的 应用常规照射剂量和技术45 50Gy 1 8 2Gy F 放疗结束休息4 6周后手术 保留肛门括约肌 以缓解急性毒副作用 并使 肿瘤退缩 术前认为需做APR 术前放疗对括约肌保存的影响ImpactofPreoperativeTherapy MSKCC 1997 EllisFischel 1997 Montpel lier 1995 NSABP 1997 MSKCC 1998 Variable 例数3632372959 临床需做APR例数3620372922 术前治疗R
9、TCMTRTCMTRT 手术例数3520272922 T331 86 20 100 12 32 25 86 22 100 LA切除27 77 17 85 17 63 22 76 16 23 局部切除004 15 00 局部失败 17083NA 总生存率 64100 2 yr 83 2 yr 87 DFS 1yr NA 总括约肌功能85 goodNA71 perfectNANA 可切除直肠癌的术前同时化放疗 Trial 例数 术前 Stryker30T345 50Gy43 23 4 85 Northwester N CI5 FU5 FU 5 yrs Univ BolusMMC 术后 辅助治疗 临
10、床分期 急性毒性 局部复发率 生存率 Richetal77T1 345Gy43 NA4 83 MDACC 75 CI5 FUCI5 FU 3 yrs T3 Charietal43T2 345GyNone21 5 93 DukeUniv Bolus5 FU 5 yrs DDPx2 Grannetal32T350GyBolus25 0 100 MSKCC N Bolus5 FU5 FU 2 yrs LVx2 CR9 29 CI continuousinjection 直肠癌根治术后放疗 直肠癌根治术后放疗 有利点 不利点 准确病理分期 避免早期肿瘤的不必要照射 照射较多小肠 APR手术时 需包括会
11、阴部手术疤痕 术后潜在的乏氧瘤床 放射敏感性较低 直肠癌术后放疗适应症 T3 4N0 区域淋巴结阳性 肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定 AnyT N1 2 直肠癌根治术后单纯放疗 未显著改善局部控制率 未能提高生存率 直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究 盆腔复发率 StudyGy F单纯手术手术 放疗P值 复发数 总数 复发数 总数 MRC340 2079 2353448 23421 0 01 Odense50 2557 2502346 24419NS GITSG40 48 23 2627 1062515 9616NS NSABP46 5 2645 184
12、2430 184160 06 EORTC46 2330 883425 8430NS Rotterdam50 2528 843321 8824NS Nosurvivalbenefitinalltrials 直肠癌根治术后同时化放疗 直肠癌根治术后同时化放疗 改善局部控制率 提高生存率 直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究 1 CT RTRTP值 局部复发率13 5 25 0 036 远处转移率28 8 46 0 011 生存率减少死亡率29 0 043 NEnglJMed 324 709 715 1991 N 104例N 100例 直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究 1 CT RTSP值 局部
13、复发率12 30 0 01 5年生存率64 50 0 05 TveitKM BrJSurg 84 1130 1135 1997 5年无病生存率64 46 0 01 136例病人 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 5 FU连续静脉滴注 放疗 5 FU弹丸注射 放疗 随机分组 入组条件 术后T3 T4 N O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 USA 1986 1990 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 左旋咪唑改善5 FU疗效 5 FU连续静脉滴注优于弹丸注射 研究目的 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 随机
14、分组 5 FU静脉滴注 放疗 5 FU连续静脉滴注 放疗 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 照射方法 盆腔DT45Gy Boost4 5Gy 化疗 5 FU基础方案化疗 左旋咪唑 5 FUx2 5 FUbolus RT 5 FUPVI RT 5 FUx2 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 5 FUBolus d36 40 d1 5 d169 173 d134 138 5 FUBolus 左旋咪唑130mg m2 左旋咪唑100mg m2
15、 d1 d134 Radiation d64 5 FUBolus500mg m2 PVI5 FU225mg m2 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 PVI5 FUAlone Bolus5 FUAlone PVI5 FU 左旋咪唑 Bolus5 FU 左旋咪唑 中位年龄60606360 N112114220214 性别 M F 65 3566 3460 4058 42 手术APR48 46 48 45 Anterior52 54 52 55
16、 肿瘤侵透直肠壁无19 19 18 20 有81 81 82 80 Node无23 23 25 24 1 452 52 52 52 425 25 23 23 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 PVI5 FU N 328 总复发率37 47 Bolus5 FU N 332 P 0 01 远转复发率31 40 0 03 局部复发率 0 11 4年无复发生存率63 53 0 01 4年总生存率70 60 0 005 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 5 FU 左旋咪唑 N 226 5 FUAlone N 219 P 局部复发率9 11 0 05 无复发生存率 60 60 0 61 0 33 总生存率 62 62 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 左旋咪唑未能提高5 FU的疗效 5 FU连续静脉滴注优于静脉滴注 直肠癌术后同时化放疗 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 5 FU合并应用左旋咪唑
