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1、危重病人的观察和护理 肿瘤三区 病情观察 观察是一项系统工程 从症状到体征 从生理到精神 心理 将病人作为一个整体进行全面细致的观察 并贯穿于整个疾病过程的始终 因此 护士应熟悉病情观察内容 并在护理工作中不断努力培养自身有目的 有意识地主动观察病情的能力 危重病人概述 危重病人是指 病情严重 随时可能发生生命危险的病人 病情观察的意义 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其环境的信息过程 护理人员具备的条件 1 广博的医学知识 严谨的工作作风 一丝不苟 高度的责任心及训练有素的观察能力 2 做到五勤 勤巡视 勤观察 勤思考 勤记录 病情观察的
2、方法 一 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考 二 间接观察法1 通过与病人 医生 家属亲友的交谈 各种交接班 阅读病历 报告单获取病情的信息 2 借助仪器观察 病情观察的内容 1 发育与营养是以身高 胸围 体型 身体各部分的对称性的年龄比较来评估 营养以皮肤 毛发 皮下脂肪和肌肉发育来判断 病情观察的内容 2 面容与表情面容与表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急 如高热病人 表现为两颊潮红 呼吸急促 口唇干裂等急性病容 肺结核长期发热病人 由于久病体虚 消耗及营养差 往往表现为消瘦无力 面色苍白 精神萎靡 双目无神等慢性病容 休克病人表现为面色苍白 出冷汗 口唇紫绀等重病面容 破伤风
3、病人呈苦笑面容 某些疾病引起疼痛时病人常呈双眉紧皱 闭目呻吟 辗转不安等痛苦病容 病情观察的内容 3 皮肤与黏膜某些疾病的病情变化可通过皮肤黏膜反映出来 如休克病人皮肤潮湿 四肢发冷 面色苍白 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸 常是肝胆疾病的症状 心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤黏膜 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀 失水病人皮肤干燥 弹性降低 因此 观察病人时应注意皮肤的弹性 颜色 温度湿度及有无皮疹 出血 水肿等情况 对长期卧床的病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况 病情观察的内容 4 饮食与睡眠饮食在疾病治疗中占有重要位置 故应观察病人的食欲 食量 饮水量 有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专
4、用饮食的情况 如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切的关系 睡眠的深浅 时间的长短 有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察 对肝昏迷或脑溢血病人意识伤失后发出的鼾音要仔细辨别 如有怀疑 可观察病人能否唤醒 了解有无意识障碍 病情观察的内容 5 排泄物的观察1 尿液的观察尿量正常成人一昼排出尿量1000 2000ml 每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿 一昼夜排尿量少于400ml称为少尿 少于50 100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭 病情观察的内容 2 尿液性质颜色 正常尿液呈浅黄色 颜色的变化与尿量 酸碱度 摄入的饮食 服用的药物等因素有关 如大量饮水时 尿量增多且色淡 尿少时浓度高
5、颜色加深 吃富含胡萝卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时 尿呈黄褐色 尿中有血液时为红色或棕色 有脓细胞时呈白色混浊 胆红素尿呈黄核色 乳糜尿呈乳白色 透明度 比重和沉淀 正常尿液澄清 透明 比重随尿量而异 波动范围为1 003 1 030 平均值为1 010 1 025 通过尿比重的观察 可以了解肾庒浓缩功能 正常尿液呈弱酸性 食物或药物可以改变尿液酸碱度 大便的观察 量 正常粪便的多少和食物有关 素食者量较多 食肉及蛋白质者量较少 当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时 粪便中脂肪很多 至使粪量增加形状及坚度 粪便的坚度有硬 软 稀及水样四种 形状有成形与不成形等区别 正常者 粪便柔软
6、 成形 便秘时如栗子样 直肠 肛门狭窄或部分肠梗阻时 粪便常呈便条或带状 大便的观察 1 颜色 正常粪便因含胆色素 呈黄褐色 或因摄入食物及药物不同而发生变化 黄色粪便与摄入牛奶 谷物或药物大黄有关 绿色粪便与摄人蔬菜有关 灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现 酱色或柏油色常见于摄入咖啡 血 铁剂 及中药地榆 藕节炭等药物后以及上消化道出血后 鲜红色的血便常见于肠下段出血 如痔疮 肛裂 肠息肉或肠癌等 大便的观察 2 气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生 并与食物种类和肠道疾病有关 特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎 直肠溃疡 肠癌等 3 粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘
7、液 大量的粘液则常见于肠道炎症 兼有血液者常见于痢疾 肠套叠等 脓则常见于痢疾 肛门周围脓疡 及直肠癌等 痰液的观察 肺 支气管发生病变 呼吸道粘膜受到刺激 分泌物增多 可有痰液咳出 如肺炎双球菌咳出铁锈色痰 肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰 支气管扩张病人痰量多 每天可达数十到数百毫升 多为黄色脓性痰 静置后可分三层 因此 观察痰液的性质 颜色 气味和量对疾病的诊断有一定的帮助 体温的观察 正常人口腔舌下温度为36 3 37 2 直肠温度36 5 37 7 腋下温度为36 37 根据发热程度的高低 发热可以分为低热 中度热 高热以及超高热 以口腔温度为例 低热不超过38 中度热38 1 39 高热
8、39 1 41 超高热41 及以上 发热的类型 1 稽留热 体温在39 以上 每日波动范围不超1 2 弛张热 体温高时在39 以上 低时可接近正常 每日波动范围很大 高低相差1 以上 3 间歇热 是发热期与无热期每隔一 二天交替出现 如 隔日发热一次的疟疾等 4 不规则发热 每日发热高低不等 没有规律 呈不规则波动 脉搏的观察 随着心脏的收缩与舒张 在表浅动脉上可摸到一次搏动称为脉搏 当心室收缩时 动脉内压力增加 管壁扩张 心脏舒张时 动脉内压力下降 管壁回缩 大动脉壁的这种有节律的舒缩向外周血管传导 就产生了脉搏 因此正常情况下脉率和心率是一致的 成人正常安静时脉搏次数是每分钟60次 100
9、次 呼吸的观察 呼吸是人体内外环境之间的气体交换 主要是吸入氧气 呼出二氧化碳 呼吸主要是受神经系统 化学及物理因素的调节 正常的呼吸速率成人在安静状态下每分钟为16次 20次 深度较均匀 有一定的节律 吸气较呼气略长 吸气与呼气之比为1 1 5 1 2 异常呼吸的观察 1 频率异常 呼吸增快呼吸频率增快 成人每分钟超过24次 称呼吸增快或气促 见于高热 缺氧等病人 呼吸减慢呼吸频率减少 成人每分钟少于10次 称呼吸减慢 见于颅内疾病 安眠药中毒等 异常呼吸的观察 2 节律异常 潮式呼吸呼吸 是一种周期性的呼吸异常 开始呼吸浅慢 以后逐渐加快加深 达高潮后 又逐渐变浅变慢 而后呼吸暂停数秒 约
10、5 30秒 后 再次出现上述状态的呼吸 如此周而复始 其呼吸运动呈潮水涨落般的状态 故称潮式呼吸 见于脑溢血 颅内压增高病人 血压的观察 血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力 当血液射入主动脉 此时动脉的压力最高 称为收缩压 当心脏舒张时 动脉管壁弹性回缩 压力降至最低位 称为舒张压 正常成人安静时收缩压为12 18kPa 90 140mmHg 舒张压为8 12kPa 60 90mmHg 脉压为4 5 3kPa 30 40mmHg 无年龄界限 意识状态的观察 1 意识 是大脑高级神经中枢动能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 2 意识障碍 是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意
11、识障碍根据程度可分 1嗜睡 呼之能应 刺激能唤醒 醒后能正确回答问题 2模糊 患者对周围人 事 物有反应 但定向力差 能回答问题 但不一定准确 3昏睡 比嗜睡深而又较浅昏迷的意识障碍 患者不能自动觉醒 但在强烈刺激下能睁眼 呻吟 躲避 可作简短而模糊的回答 但反应时间持续很短 很快又进入昏睡状态 意识障碍根据程度可分 4浅昏迷 意识大部分丧失 生命体征无明显改变 无自主活动 对光 声刺激无反应 生理反应存在 对疼痛刺激有保护性反应 如痛苦表情 肢体退缩 大小便可能出现潴留或者失禁 若无瘫痪 深浅反射仍可存留 意识障碍根据程度可分 5 中昏迷 意识完全丧失 生命体征可有改变 呼之不应也不睁眼 肢
12、体偶有无目的活动 有时躁动不安 对疼痛刺激反应迟钝 压迫眶上神经时 可有皱额或肢体抗拒动作 咳嗽和吞咽反射存在 有或无动眼神经麻痹 瞳孔大小和对光反射可正常 角膜反射存在 有大小便失禁或潴留 腱反射可亢减退 浅反射消失或迟钝 意识障碍根据程度可分 6 深昏迷 对外界刺激无反应 生命体征有明显变化 呼吸不规则 血压下降 角膜反射 瞳孔反射 瞳孔对光反应 咳嗽反射和吞咽反射皆消失 肢体无自主活动 伴深 腱 反射与病理反射 常有大小便失禁或潴留 7 谵妄状态 有感知觉过敏 感觉异常 丰富的错觉与幻觉 瞳孔的观察 正常的瞳孔 圆形 双侧等圆等大 居中 边缘整齐 直经2 5 4 5MM 对光反射双侧相等
13、且灵敏 当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小 移去光源后又迅速恢复原态 当一侧瞳孔受到光线刺激后 对侧也立即缩小 异常瞳孔 双侧瞳孔 直径 2mm 缩小 见于有机磷农药中毒 瞳孔 1mm 针尖样 氯丙存 吗啡中毒 双侧瞳孔抗大 常见于颅内压增高 颅内损伤 颠茄类药物中毒 双侧瞳孔忽大忽小 为脑疝早期的症状 因颅内占位病变对脑干的压迫 而引起瞳孔大小异常 一侧瞳孔矿大 固定表示同侧硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿或钩回疝 危重病人瞳孔突然矿大 常是病情急剧变化的标志 中心静脉压 是上下腔静脉右心房处的压力 通过上下静脉或右心房内侧管测得 它反映右心房压 是临床观察血液动力学的主要指标之一 它受右心泵血功能
14、 循环静脉系统血管紧张度3个因素影响 测定CVP对了解有循环备容量和右心功能有重要意义 正常值为 5 12cmH2O 中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标1 中心静脉压及血压均低 示血容量不足2 中心静脉压低 血压正常 示心脏手速功能良好 血容量轻度不足 3 中心静脉压高 血压低 示心输出量降低 常见于心衰 而血容量相对过多 中心静脉压 动脉压的监测 适用于休克 重症疾病 严重的周围血管收缩 进行大手术或有生命危险手术斌人的术中和手术后监护 其他存在高危情况病人的监护 注意事项 1 严格无菌技术操作2 测压管的零点必须与右心房在同一水平面 体味变动时应注意调整 3 保持静脉导管通畅
15、 每次测压所流入打偶安的血液应冲洗干净 4 校零时 关闭病人端 一个大压下 测量时 关闭大气端 测病人的CVP 注意事项 导管留置时间一般不超过5 7天 以免引起静脉脉炎 血管收缩药物可导致性静脉压升高 因此 测压前暂停使用 若导管不通时 可以变动导管的位置或用肝素 3 8 枸橼酸钠冲洗 拔管时 应用注射器抽吸 以防剪短有附着的血全脱落形成全塞 拔管后 要专人长时间按压半小时以上 防止出血或血肿的形成 了解病人的凝血功能 并动态观察拔管后的情况 及时通知医生并记录 严防动脉血栓形成 每次静测压管抽取动脉血后 均应立即用肝素盐水进行快速冲洗 以防凝血 管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出 切勿将血
16、推入 以防发生动脉栓塞 动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关 在患者循环功能稳定后 应及早拔出 防止管道漏液 如测压管道的各个街头应连接紧密 压力袋内肝素生理出现漏液时 应及时更换 各个三通应保持良好性能等 以确保肝素盐水的滴入 保持测压管道畅通 妥善固定套管 延长管及测压肢体 防止导管受压或扭曲 应使三通开关保持在正确的方向 严格执行无菌技术操作 穿刺部位第24h用安而碘消毒及更换敷料1次 并用无菌透明贴膜覆盖 防止污染 局部污染时应按上述方法及时处理 自动脉压管内抽血化验时 导管接头处应用安尔碘严密消毒 不得污染 测压管道系统应始终保持无菌状态 防止气栓发生 在调试零点 取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成 防止穿刺针及测验管脱落 穿刺针与测压均应固定牢固 尤其是患者躁动时 应严防被其自行拔出 药物应用的观察 药物应用时疾病治疗的重要手段之一 护士不仅要遵医嘱准确的发药 注射 而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用 对一些特殊药物如利尿剂 胰岛素 抗凝剂等 在使用前应对病人情况有全面了解 并熟悉各有关药物的药理学知识 用药时严格查对制度 准确掌握剂量 注意给药的浓度 速度和
