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1、案例3胃癌 患者 女性 68岁 病史 上腹部饱胀不适半年 加重伴疼痛1个月入院 入院时一般情况较好 左锁骨上可扪及1cmx1cm大小 表面光滑的无痛结节 心肺正常 服软 肝脾未扪及 上腹部剑突下有深压痛 扪及小包块 无明显反跳痛 初步诊断 1 胃癌 2 左锁骨上淋巴结癌转移 入院后做左锁骨上淋巴结活检 发现转移性癌细胞 消化道钡餐造影见胃腔扩大 内有较多滞留物 胃窦腔不规则狭窄 小湾侧见1 5cmx1 5cm的较大龛影 胃壁僵硬 影像诊断 胃窦癌 手术中发现胃窦近幽门处有一约2 5cmx2 5cm肿物 透浸浆膜 周围与肝 胆囊 大网膜 胰和横结肠系膜等均有轻度粘连 幽门上下 胃左和肝总动脉周围
2、有肿大淋巴结 术后病例诊断 胃溃疡型中分化腺癌 胃周淋巴结和左锁骨上淋巴结癌转移 诊断 胃癌 腺癌 胃 症状 上腹部饱胀不适半年 加重伴疼痛1个月入院体症 入院时一般情况较好 左锁骨上可扪及1cmx1cm大小 表面光滑的无痛结节 心肺正常 服软 肝脾未扪及 上腹部剑突下有深压痛 扪及小包块 无明显反跳痛 检查 入院后做左锁骨上淋巴结活检 发现转移性癌细胞 消化道钡餐造影见胃腔扩大 内有较多滞留物 胃窦腔不规则狭窄 小湾侧见1 5cmx1 5cm的较大龛影 胃壁僵硬 影像诊断 胃窦癌 手术中发现胃窦近幽门处有一约2 5cmx2 5cm肿物 透浸浆膜 周围与肝 胆囊 大网膜 胰和横结肠系膜等均有轻
3、度粘连 幽门上下 胃左和肝总动脉周围有肿大淋巴结 术后病例诊断 胃溃疡型中分化腺癌 胃周淋巴结和左锁骨上淋巴结癌转移 早期 问题1 叙述胃的位置和毗邻 胃在人体的胸骨剑突的下方 肚脐的上部 略偏左 胃位于腹腔上部 上连食道 下通小肠 胃腔又称胃脘 分为上 中 下三部 胃的上部为上脘 包括贲门 胃的下部是下脘 包括幽门 上下脘之间的部分是中脘 贲门上连食道 幽门下通小肠 是饮食食物出入胃腑的通道 胃的主要生理机能是主受纳和腐熟水谷 生理特性是主通降 喜润恶燥 问题2 胃的动脉有哪些 这些动脉走在什么结构内 它们各由什么动脉发出 胃大部切除时胃的标志线如何确定 胃的动脉 胃是胃肠道中血供最丰富的器
4、官 来自腹腔动脉及其分支 沿胃大 小弯形成两个动脉弓 再发出许多分支到胃前后壁 1 胃左动脉 起于腹腔动脉 是腹腔动脉的最小分支 而是胃的最大动脉 左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门 向上发出食管支与贲门支 然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁 在胃角切迹处与胃右动脉相吻合 形成胃小弯动脉弓 15 20 左肝动脉可起自胃左动脉 与左迷走神经肝支一起 到达肝脏 偶而这是左肝叶唯一动脉血流 于根部结扎胃左动脉 可导致急性左肝坏死 手术时应注意 2 胃右动脉 起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉 行走至幽门上缘 转向左 在肝胃韧带中沿胃小弯 从左向右 沿途分支至胃前 后壁 到胃角切迹处与胃左动脉吻合 3
5、胃网膜左动脉 起于脾动脉末端 从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间 沿胃大弯左行 有分支到胃前后壁及大网膜 分布于胃体部大医学 教育网搜集整理弯侧左下部 与胃网膜右动脉吻合 形成胃大弯动脉弓 胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁 4 胃网膜右动脉 起自胃十二指肠动脉 在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左 沿途分支到胃前后壁及大网膜 与胃网膜左动脉相吻合 分布至胃大弯左半部分 5 胃短动脉 脾动脉末端的分支 一般4 5支 经胃脾韧带至胃底前后壁 6 胃后动脉 系脾动脉分支 一般1 2支 自胰腺上缘经胃膈韧带 到达胃底部后壁 7 左膈下动脉 由腹主动脉分出 沿胃膈韧带 分布于胃
6、底上部和贲门 胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用 胃的动脉间有广泛吻合支 如结扎医学 教育网搜集整理胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条 只要胃大弯 胃小弯动脉弓未受损 胃仍能得到良好血供 问题三 胃癌根治术时 需清扫哪些淋巴结 喷门淋巴结 胃小弯淋巴结 胃大弯淋巴结 幽门淋巴结 胃左淋巴结肝总动脉淋巴结等 胃切除后注意 其实胃大部切除术后对机体的影响不是很大 因为胃的功能不是消化吸收 只是暂时性容纳食物 并且稍微加以研磨 把大部分胃切除之后对机体的影响不大 在手术之后的一段时间 因为手术切口没有长好 在这时候吃刺激性的辛辣食物 可能会造成粘膜受刺激之后
7、充血肿胀 不利于切口愈合 但是切口在术后1到2个月之后就已经完全愈合了 这时候再吃什么东西都是可以的了 以往的传统医学认为 做了手术不能吃鱼虾之类的所谓发物 都是没有任何道理的 你说的病人可能是因为胃溃疡或者胃肿瘤做了胃大部切除术 这种情况下更应该补充营养物质 捡好吃的营养丰富的做 如果病人术前喜欢吃辣椒之类的 术后回复了也可以继续吃 辣椒可以促进血液循环 对胃部应该有一个好的作用 不用担心的 慢慢试着给病人吃吧 问题四 该患者出现左锁骨上淋巴结癌转移的解剖学基础是什么 颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜 investingfascia 和锥前筋膜 prevertebralfascia 间 共有10
8、组 约300余个 淋巴结周围绕有颈动脉 神经 肌肉及颈部脏器等 颈部淋巴是全身淋巴的总汇区 全身淋巴液均可经此处引流 胃癌的病理类型主要是腺癌 其他类型的胃癌有鳞状细胞癌 腺鳞癌 类癌 小细胞癌等 后几种类型较少胃癌胃癌后期常有癌肿转移 出现腹部肿块 左锁骨上淋巴结肿大 黑便 腹水及严重营养不良等 胃癌各期症状 1 早期胃癌70 以上无明显症状 随着病情的发展 可逐渐出现非特异性的 类同于胃炎或胃溃疡的症状 包括上腹部饱胀不适或隐痛 泛酸 嗳气 恶心 偶有呕吐 食欲减退 消化不良 大便潜血阳性或黑便 不明原因的乏力 消瘦或进行性贫血等 2 进展期胃癌 即中晚期胃癌 症状见胃区疼痛 常为咬啮性
9、与进食无明显关系 也有类似消化性溃疡疼痛 进食后可以缓解 上腹部饱胀感 沉重感 厌食 腹痛 恶心 呕吐 腹泻 消瘦 贫血 水肿 发热等 贲门癌主要表现为剑突下不适 疼痛或胸骨后疼痛 伴进食梗阻感或吞咽困难 胃底及贲门下区癌常无明显症状 直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意 或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视 胃体部癌以膨胀型较多见 疼痛不适出现较晚 胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见 故上腹部疼痛的症状出现较早 当肿瘤延及幽门口时 则可引起恶心 呕吐等幽门梗阻症状 癌肿扩散转移可引起腹水 肝大 黄疸及肺 脑 心 前列腺 卵巢 骨髓等的转移而出现相应症状 胃癌病人体征 绝大
10、多数胃癌病人无明显体征 部分病人有上腹部轻度压痛 位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块 肿块常呈结节状 质硬 当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时 肿块常固定而不能推动 女性病员在中下腹扪及肿块 常提示为krukenbe瘤可能 当胃癌发生肝转移时 可在肿大的肝脏触及结节状块物 当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸 有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型 并可闻及震水声 癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大 晚期胃癌有盆腔种植时 直肠指检于膀胱 子宫 直肠窝内可扪及结节 有腹膜转移时可出现腹水 小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻 癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬 腹部压痛等腹膜刺激症状 亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘
