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1、护理缺陷分享 1例患者给药标签错误 CCU 事件经过 2016年11月20日21 00 4床患者液体静点完毕 给予更换液体 护士当时在双人核对医嘱中 实习护士予以液体配置 并给予更换 带教老师未予以查对 实习护士将转化糖电解质250ml 左卡尼丁2g误配为5 葡萄糖250ml 左卡尼丁2g 并将瓶贴错贴为5 葡萄糖250ml 长春西丁20mg 带教老师核对完医嘱后发现错误 立即请示医生 经查看患者病情后 医生指示可以按此方案配比静点 经与家属解释沟通后 给予更换屏贴维持原液静点 液体静点过程顺利 患者无不适主诉 RCA分析步骤 第一阶段启动RCA小组定义要解決的问题收集资料 第二阶段寻找所有和
2、事件相关的原因事件发生时间及流程的确认 事件还原 操作 人为 设备等因素分析 第四阶段设计 执行 改善计划 第三阶段根本原因的确认问为什么 如何引起 RCA小组 质控分析会 邀请主管医师参加 1 定义要解决的问题 患者意外伤害问题 2 收集资料 患者发生受伤风险的资料 3 RCA分析步骤 第一阶段 第二阶段 护士因素 用错药物事件原因分析 药品标示不醒目 药物因素 工作环境不理想 护士未严格执行查对制度工作责任心不强违反给药流程 带教老师指导不到位 实习生操作不当 知识缺乏 缺乏沟通 带教老师对风险意识不强 环境因素 外界干扰 惯性思维 药品外包装相似 方法因素 带教方法 查对失效 奖惩机制不
3、完善 工作量大 实习护士独立进行操作 工作疲倦 第二阶段 护士因素 用错药物事件原因分析 药品标示不醒目 药物因素 护士未严格执行查对制度工作责任心不强违反给药流程 带教老师指导不到位 实习生操作不当 知识缺乏 缺乏沟通 带教老师对风险意识不强 环境因素 惯性思维 方法因素 带教方法 查对失效 奖惩机制不完善 工作量大 实习护士独立进行操作 第三阶段 分析近端原因和根本原因 第四阶段 制定和执行改进计划 改进措施 严格执行查对制度 确保患者身份 药物质量 用药剂量 浓度准确无误 加强对实习生的培训 详细讲解各项操作流程及特殊注意事项 今后对于卧床患者行吸氧操作时注意保护患者 采取相应措施 使患者头部避开危险方位 在操作下方遮挡等方法 注意查对 有疑问时查对 药品 规格 包装等相似的药物特别注意区别 分开放置 做醒目的标识 组织全科护士学习安全防范相关知识 加大管理力度 加强护理人员思想教育 学习相关护理法规 了解护理工作潜在的法律问题 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血 自己得到教训 这是代价最小的教训 自己流血 自己得到教训 这是代价最大的教训 自己流血 别人得到了教训 自己还没有得到教训 这是最可悲的教训 谢谢
