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1、心肌梗死个案护理查房 内一科 吕晓侠 查房目标 1掌握心肌梗死病人的护理评估内容 技能2学习了解掌握心肌梗死相关知识3掌握冠脉支架植入术的护理4掌握心肌梗死护理 能联系实际分析案例 找出患者存在及潜在的主要问题 并提供有针对性强 最有效的护理措施 本病的基本病因是冠状动脉样硬化 偶为冠状动脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛和冠状动脉口阻塞所致 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足 而侧支循环尚未建立 一旦血供急剧减少或中断20 30分钟 使心肌严重而持久地急性缺血 即可发生心肌梗死 绝大多数的AMI是由于内皮损伤 高血压 高血脂及炎症细胞浸润等因素导致不稳定的粥样斑块破裂 继而出血 管腔内血栓
2、形成使管腔堵塞 少数为粥样斑块内或斑块下出血 或血管持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 病因与发病机制 促使斑块破裂出血及血栓形成的因素有 1 氧需增加的因素2 增加血黏度的因素3 供氧减少的因素4 交感神经兴奋 急性心肌梗死 症状 胸痛 最主要症状 部位 常见于胸骨后区 心前区 部分为剑突下区 部分病例位于上腹部 急性心肌梗死 放射痛 部分病例可放射至左上臂尺侧 下颌 颈部 上背部 性质 胸痛常为压迫 发闷或紧缩性 常伴出汗 恐惧 烦躁不安或濒死感 病例介绍 20床 胡太广 男 54岁 患者于1小时前无明显诱因下出现胸痛 胸闷 胸痛位于胸骨后呈压榨样 紧缩样疼痛 伴有濒死感 无气喘 心悸 休息后上
3、述症状存在 后患者及家属为进一步治疗遂来我院就诊 急诊查心电图提示 窦性心动过缓 III avF导联ST段弓背向上型抬高 结合心电图表现考虑为急性心肌梗死 立即给予患者阿司匹林肠溶片300mg 氯吡格雷300mg嚼服 低分子肝素钙5000iu皮下注射 吗啡5mg镇静 止痛 后患者胸痛稍缓解 予患者及家属沟通签字后入院行急诊介入治疗 后急诊拟诊为 急性心肌梗死 收住院 病例介绍 造影显示 LM未见狭窄 LAD近远段局部可见一狭窄 狭窄约75 80 血流稍缓慢 LCX近中段病变 狭窄最重处达90 RCA远端可见约一阶段性闭塞 血流缓慢 结合患者病变位置与右冠状动脉植入支架一枚 患者于14 25术毕
4、回房 复查心电图提示室速 考虑为再灌注性心律失常 故治疗上予利多卡因静脉推注 后室性早搏较前减少 续以胺碘酮静脉泵入维持控制室性心动过速 预防室颤的发生 病例介绍 主诉 持续胸痛 胸闷一小时 入科诊断 1 急性心肌梗死 2 心力衰竭 3 心功能1级 入科后查体 T 36 5P 65次 分R 20次 分 BP 95 60mmHgMBI 85分 DVT 2分 疼痛评分 2分 病例介绍 患者住院期间神志清楚 精神差 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 对光反射灵敏 自诉胸闷 胸痛 无心悸 气喘 食纳差 大便正常 夜间睡眠一般 嘱其卧床休息 治疗上给予抑制血小板聚集 抗凝 稳定斑块 扩张冠状血管等对症
5、治疗 辅助检查 阳性体征 肌红蛋白 1705 7ng ml肌钙蛋白 55 17ng ml 辅助检查 心电图示 窦性心律 非特异性室内传导阻滞 侧壁心肌梗死 v5 v6 下壁心肌梗死 ll lll aVF T波深倒置 v2 中度ST段压低 v3 DSA检查示 右冠远段局部血管次全闭塞前降支远段局部重度狭窄 第二对角支开口重度狭窄 回旋支近中段重度狭窄 头颅CT示 双侧基底节区多发腔梗 心脏彩超示 二 三尖瓣反流 左室舒张功能下降 诊疗计划 入院后给予特级护理 病重 心电监测 氧气吸入 绝对卧床休息 记24h尿量 给予低分子肝素钠皮下注射 氯吡格雷 阿司匹林口服 给予改善心肌供血 控制心室率 活血
6、化瘀等对症治疗 严密监测生命体征 密切观察病情变化 护理目标 病人主诉疼痛症状减轻或消失护理措施 1 饮食与休息 起病后4 12小时内给予流质饮食 以减轻胃扩张 随后过度到低脂 低胆固醇清淡饮食 发病24小时绝对卧床休息 保持环境安静 减少探视 2 给氧 鼻导管给氧 氧流量2 5L min 以增强心肌氧的供应 减轻缺血和疼痛 3 心理护理 疼痛发作时应有专人陪护 鼓励病人战胜疾病的信心 4 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛 注意有无呼吸抑制等不良反应 给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化 维持收缩压在100mmHg以上 护理评价 08 03 胸痛症状减轻 08 05 疼痛评分为0分 护理问题 1
7、胸痛与心肌坏死有关 护理目标 胸闷症状减轻护理措施 1 密切观察病人胸闷发作的持续时间及诱因 2 予患者采取合适的体位如 端坐位 半卧位 遵医嘱氧气吸入 3 加强巡视 观察患者的胸闷情况 做好生活护理 护理评价 08 05患者自觉胸闷症状有所好转 护理问题 2 胸闷 与心输出量减少 缺血 缺氧有关 护理目标 病人安全感增加护理措施 1 鼓励病人表达自己的感受 对病人的恐惧表示理解 2 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备 3 介绍治疗成功的病例 增强病人战胜疾病的信心 4 及时解除病人的痛苦 增加其安全感及舒适感 08 04评价 病人安全感增加 护理问题 3恐惧 与胸闷不适 胸痛 濒死
8、感有关 护理目标 病人呼吸平稳护理措施 1 保持病房空气新鲜 定时通风 每天两次 每天15 30分钟 并注意保暖 2 协助病人采取合适的体位 如 抬高床头 半卧位 3 遵医嘱氧气吸入 4 根据患者病情制定活动计划 活动要循序渐进避免过度劳累 护理评价 08 05患者自诉夜间睡眠可平卧 胸闷症状好转 护理问题 4 气体交换受损与疾病有关 护理问题 5 活动无耐力与心肌供氧失调有关 护理目标 病人的活动耐力逐渐增加 活动后不出现心律失常和缺氧表现 护理措施 1 根据病人的具体情况制定训练计划 合理安排每日活动计划 两次活动期间给予休息时间 急性期24小时内绝对卧床休息 心肌梗死后5 7天后可在病室
9、内行走 逐渐增加活动量 若有并发症 则应适当延长卧床时间 2 向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程 既不能操之过急 过早或过度活动 也不能因担心病情而不敢活动 急性期卧床休息可减轻心脏负荷 减少心肌耗氧量 缩小梗死范围 有利于心功能的恢复 病情稳定后应逐渐增加活动量 可促进侧支循环的形成 提高活动耐力 防止深静脉血栓形成 便秘 肺部感染等并发症 3 多巡视 了解病人的需要 帮助病人解决生活所需 4 把障碍物从病人经常走动的区域移开 以提供病人安全的场所 开始进行康复训练时 必须在护理人员的监测下进行 以不引起任何不适为度 5 保证病人充足的睡眠 护理评价 08 04 指导床边活动 护理问
10、题 6 焦虑 与担心术后治疗效果不佳有关 护理目标 患者术后焦虑情绪得到有效缓解 心情舒畅 护理措施 1 关心病人 针对患者病情及思想活动 随时做好心理疏导 2 向患者详细介绍冠状动脉支架植入术的作用 以及就患者病情而言PCI是目前具有创伤小 恢复快 治疗效果最佳的方法 以增强患者自信心 3 提供安全和舒适的环境 促进病人对治疗护理的信赖 4 进行健康指导和教育 护理评价 08 06患者对介入术有更多的了解 焦虑情绪等到缓解 对治疗充满信心 护理问题 7 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 护理目标 患者能在1 2日排便一次 解大便时不费力护理措施 1 合理饮食 及时增加富含纤维
11、素的食物如水果 蔬菜的摄入 无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮 2 急性期可加强腹部按摩 按顺时针方向 以促进肠蠕动 恢复期可适当进行锻炼 3 病人不习惯床上排便时 应向其讲明病情及需要在床上排便的理由 并用屏风遮挡 4 告知病人排便时不要太用力 以预防生命体征发生改变 5 遵医嘱使用缓泻剂 护理评价 08 07患者能自主排便 排便时不费力 护理问题 8 有出血倾向 与使用抗凝剂有关 护理目标 患者住院期间无牙龈出血 大小便正常护理措施 1 严密观察穿刺部位有无渗血情况 2 随时观察患者的口腔黏膜 牙龈有无出血 血尿 血便等内出血情况 3 如有出血情况 及时通知医生并立即配合医生给
12、予积极的处理 4 观察病人生命体征 出入水量 面色 四肢末梢循环 护理评价 08 07患者穿刺点无出血 未见牙龈出血 血便 血尿等症状 护理问题 9出血及伤口感染 与穿刺局部压迫止血不当 患者未制动 术后未妥善处理有关 护理目标 穿刺点无出血护理措施 1 严密观察穿刺部位 定时查看压迫器是否出现松动或移位 2 术后正确使用压迫器止血 术肢制动6小时 并根据患者出血情况定时松压迫器 术后第二天摘除压迫器 3 使用碘伏消毒局部皮肤 保持穿刺点皮肤清洁干燥 4 嘱患者患肢术后一周内勿提重物 护理评价 08 04患者术后穿刺点清洁 干燥 无出血 无伤口感染 穿刺点已结痂 护理问题 10 并发症 心律失
13、常 护理措施 1 给予心电监护 监测病人的心律 心率 血压 脉搏 呼吸及心电图改变 并做好记录 2 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素 如情绪激动 烟酒 浓茶 咖啡等 3 向病人说明心律失常的临床表现及感受 若出现心悸 胸痛 胸闷 心前区不适等症状 应及时告诉医护人员 4 遵医嘱应用抗心律失常药物 并观察药物疗效及副作用 5 备好各种抢救药品和仪器如除颤仪 抗心律失常药物 护理评价 08 0115 32心电图显示心动过缓 护理问题11 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 护理目标 患者住院期间皮肤黏膜完整无破损护理措施 1 避免局部组织长期受压 常更换体位 一般2小时翻身一次 必要时30分钟翻
14、身一次 2 保持皮肤清洁无汗液 衣服和床单清洁干燥 无皱褶 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤 3 指导患者加强营养和功能锻炼 4 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 护理评价 08 07患者皮肤完好无破损 护理问题 12 潜在的并发症血栓及冠脉再狭窄与术后未规范用药有关 护理措施 1 指导患者长期规范服用抗血小板 降血脂 扩血管等预防药物 2 告诉患者术后定期复查血糖 血脂 血液粘稠度 并保持其较好心情 支架植入术后患者应于半年内进行复查 3 低盐 低脂饮食 适当运动 控制体重减少危险因素 4 戒烟酒 08 07护理评价 住院期间无冠脉再狭窄现象 护理问题13 潜在的并发症深静脉血栓形成
15、与长期卧床有关 护理目标 患者未发生下肢深静脉血栓护理措施 1 做好宣教工作 给患者及家属讲解发生DVT的病因 危险因素及后果 2 卧床患者至少每2小时翻身一次 鼓励并督促其在床上主动伸屈下肢 做屈趾 屈背 内外翻及足踝的翻转运动 3 患者卧床期间避免在下肢进行穿刺 防止血管壁损伤 4 注意观察患者下肢有无肿胀 皮温升高的现象 早期发现下肢深静脉血栓形成的征象 护理评价 08 07住院期间未发生下肢静脉血栓 支架术后护理措施 1 术后卧床48 72小时 术侧肢体伸直 绝对避免弯曲 2 观察病人生命体征 出入水量 面色 四肢末梢循环 3 术后6 8小时 指导患者多饮水 饮水量 2000 3000
16、ml 促进造影剂排出 4 指导患者床上排便排尿 注意病人排尿情况及排便体位 避免排便时术肢突然弯曲 5 撤除压迫器后 告知病人如发现穿刺部位出血时 及时报告医护人员 6 注意观察穿刺点皮肤及足背动脉搏动情况 7 保持病室安静整洁 减少探视 本次查房讨论 1 心肌梗死疼痛的部位及性质2 心功能分级 心功能分级 一级 患者患有心脏病但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛二级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息时勿自觉症状 但平时一般活动下课出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 三级 心脏病患者体力活动明显限制 小于平时一般活动即引起上述的症状 四级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰的症状 体力活动后加重 感谢您的聆听
