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1、心电图危急值的识别与诊断 北京市海淀医院干部科吴昱 定义 心电图危急值是指危及生命的心电图表现 可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁 这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症 1急性心肌梗死 急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死临床主要表现为胸骨后疼痛典型的急性心肌梗死的心电图特征 心肌梗死定位 以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位 1 下壁心梗在 AVF 2 高侧壁心梗在 AVL 3 前间壁心梗V1 V3 4 前壁心梗V2 V4偶见于V5 5 广泛前壁心梗I AVL V1 V5 V6 6 后壁心梗 V7 V9 7 右室 V3R V4R
2、V5R 冠状循环 窦房结支 右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支 左房支 左旋动脉 左冠状动脉前降支 左缘支 左室间隔支 左室前支 前面观 心肌梗死myocardialinfarction 1 在R波向量本来就偏小的导联 V1 V2 V3 呈QS波 2 在原来呈负向波Q的导联 Q波增宽 0 04sec 3 R波减小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程 心肌损伤 心肌梗死 心肌梗死 近期 陈旧 急性 急性 心肌缺血 心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarction 变化曲线 S T段 急性期 数开至数周 近期 数月 阵
3、旧期 数年 Q波 T波 早期 数分至数小时 Q波型心肌梗死的图形演变过程 Qr型 A 梗死前B 梗死发生 min h QS型 C 梗死发生D 梗死发生 h 1day 1week 急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction V1V2 V4V6 V1 V6均可见病理性Q波 以及ST段和T波的改变 提示有广泛前壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死 A 急性心肌梗死发生后1h aVF V1V2V3V5 急性下壁心肌梗死 B 心肌梗死发生后24h aVF V1V2V3V5 急性下壁心肌梗死 C 心肌梗死发生后3w aVF V1V2V3V5 急性前壁心肌梗死 A 急性心肌梗死发生后
4、1h V1V2V3V5 非Q波型心肌梗死的图形演变过程 正常心肌梗死 V4V4V4 ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低 和T波倒置 reductionofRwavevoltage andTwaveinversion 对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者 应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死 在QRS正向波的导联上ST段抬高 0 1mv V1 V3导联上ST段下移 0 1mV 在QRS呈负向波的导联上 ST段下移 0 5mv 图1 V1 V5及
5、I AVL导联ST段上斜型 凹面向上抬高0 15 1 05mV 对应面II III AVF导联ST段水平型压低0 125 0 3mV V1 V4呈典型异常Q波诊断 急性广泛前壁心肌梗死 图2 II III AVF V5R V7 V9导联ST段弓背型抬高0 3 1 0mV V1 V5导联ST段上斜型压低0 2 1 0mV PR间期0 24S诊断 急性下壁 右室 后壁心肌梗死 AVB 2严重的快速性心律失常 2 1窄QRS波群心动过速 2 1 1阵发性室上性心动过速 PSVT 图3 发作性心悸3年 再发1小时来诊心电图表现 P波不清 心律规整 心室率170次 分 QRS波0 10秒诊断 PSVT
6、2 1窄QRS波群心动过速 2 1 2快速型心房颤动 图4 无P波 心室律绝对不规则 心室律快慢不一 频率约230次 min诊断 快速型心房颤动 2 2宽QRS波群心动过速 2 2宽QRS波群心动过速 2 2 1阵发性室性心动过速 PVT 图5 QRS时限 0 12S V1 V6显为型 R心室率为150次 min 有继发性ST压低 T波倒置诊断 室性心动过速 2 2宽QRS波群心动过速 2 2 2多形性室速与尖端扭转型室性心动过速 TdP 图6 心室率200次 分 QRS宽大畸形 主波正负双向 QRS波群围绕基线不断扭转 QTs400ms诊断 多形性室速 图7 T波宽大 QTs540ms 频发
7、室性早搏 室早RonT诱发多形室速诊断 尖端扭转型室性心动过速 2 2宽QRS波群心动过速 2 2 3预激综合征合并快速性房颤 旁路前传优势型 图8无P波 QRS波宽大 畸形 部分导联可见预激波 RR间期绝对不整 最短RR间期220ms 心室率220次 分 R波震幅不一诊断 预激综合征合并快速性房颤 2 2宽QRS波群心动过速 2 2 4心室扑动 VF 图9 无QRS T波群 有频率多在2020次 分大振幅波动诊断 心室扑动 2 2宽QRS波群心动过速 2 2 5心室颤动 Vf 图10 无QRS T波群 大小不等 有极不匀齐快频率波诊断 心室颤动 3严重缓慢型心律失常 严重缓慢型心律失常主要病
8、窦综合征 持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏 5 0s 或短时间内出现高频度的心室停搏临床表现可感头晕 黑蒙 晕阙 甚至猝死 3严重缓慢型心律失常 心电图特征 3严重缓慢型心律失常 心电图特征 度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇 这一长间歇恰等于正常窦性P P的倍数 3严重缓慢型心律失常 心电图特征 正常P P间期显著长的间期内无P波发生 或P QRS均不出现 长的P P间期与基本的窦性P P间期无倍数关系 图11 3 9秒的长间期内无P QRS出现 有交界性逸搏 诊断 窦性静止 图12 快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P QRS出现 有交界性
9、逸搏诊断 病态窦房结综合征 心房颤动 窦性静止 3严重缓慢型心律失常 心电图特征 度房室传导滞P波与ORS波无固定关系 P P间期相等 房率高于室率 QRS波群形态取决于起搏点部位 频率20 40次 分 心房颤动时 如果心室律慢而绝对规则 即为房颤合并 度房室传导阻滞 图13 窦性P波顺序发生 心房率90次 分 R R周期基本规则 心室率35次 分 P与R完全无关系诊断 度房室传导滞 4与电解质异常相关的急症 4 1高钾血症 心电图特征 4 1高钾血症 血钾浓度与心电图表现密切相关 图14 V2 V3 V4T波高尖 基底变窄 两肢对称 呈 帐篷状 诊断 高钾血症 4 2低钾血症 心电图特征 图15 V3 V6T波低平 有明显U波 T U P融合诊断 低钾血症 图16 T波低平 Q T间期0 6S 有短暂性宽QRS波心动过速 频率 200次 分 振幅不一 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向诊断 低钾血症 尖端扭转型室性心动过速 小结 临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死 严重的快速性心律失常 严重性缓慢性心律失常 药物及与电解质相关等的急症医务人员应掌握其诊断要点 做到及时识别和诊断 以实施紧急合理的救治 谢谢倾听
