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1、住院糖尿病患者的血糖管理 糖尿病的流行现状 截至2008年 全球糖尿病患者约为2 85亿 我国大城市城乡20岁以上人群中糖尿病患病率9 7 IGT患病率15 5 糖尿病并发症是糖尿病患者致残 致死也是经济负担的主要原因大血管并发症 心血管疾病 周围血管疾病 脑血管疾病 微血管并发症 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 并发症患病情况 超过1 3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0 6年的患者视网膜病变患病率约34 病程7 13年为75 病程14年以上约77 大血管和微血管并发症最常见53 的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77 住院冠
2、心病患者同时合并血糖异常 2007年 我国糖尿病患者达4000万1 每年新增120万患者2所有糖尿病患者中76 未获得诊断 被诊断出的患者中一半未接受治疗3接受治疗的患者仅有一半治疗达标4 占全部糖尿病患者的6 所有糖尿病患者 获得诊断的患者 接受治疗的患者 治疗达标的患者 6 糖尿病患者治疗达标 1DiabetesAtlasThirdEdition IDF 20072People sDailyOnline 中国糖尿病流行情况 关注住院患者的血糖控制必要性住院患者血糖管理策略住院患者的胰岛素治疗 内容 举例 1 一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了器官插管及抗生素
3、 沙丁胺醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为183mg dl 10 2mmol L 入住加强病房3小时后为264mg dl 14 7mmol L 她没有糖尿病病史 对她的高血糖是否应进行治疗 如果需要治疗 应如何治疗 举例 2 一位21岁的青年 因为发烧 咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周 无好转上午7点半 转院到北京一家有名的三甲医院急诊科 急诊给予输液 抗感染等处理10点半检验科报告血糖22毫摩尔 升急诊医生随即停用葡萄糖液体 改用盐水12点半许 病人呼吸心跳停止 抢救4小时无效死亡 举例 3 74岁男性 因为胆囊结石和疝气住入外科 同时行两个手术手术后病人卧床 两天后病人站立时突然倒地
4、 呼吸停止肺部CT和心电图证实为肺梗死复习病历 该患者手术前血糖大于8毫摩尔 升 举例 4 男性 57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室心电图是完全房室传导阻滞 冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞 右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检 肥胖 高血压空腹血糖升高 6 14mmol L 甘油三酯略高 2 4mmol L 尿酸稍高 445umol L 吸烟 院内高血糖 院内高血糖 非常常见如何诊断 与应激性高血糖鉴别要否治疗 怎么监测 怎样治疗 治疗的目标 高血糖在住院患者中普遍存在 糖尿病发病率不断升高 住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为12 25 实际上
5、更不止这个比例 应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖 JeffreyB Boordetal JournalofHospitalMedicine2009 4 35 44ChinJclinNutr 2004 12 1 50 54 住院患者血糖控制状况不佳 连续两天血糖 180mg dl 连续三天血糖 180mg dl 患者比例 50 18 JeffreyB Boordetal JournalofHospitalMedicine2009 4 35 44 0 10 50 40 30 20 1886例危重患者 高血糖是患者 无论有无糖尿病病史 预后较差及高死亡率的重要指
6、标 JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287 3 978 982 16 3 1 7 高血糖与住院患者死亡率 新发现高血糖 有糖尿病史 正常血糖 0 10 20 死亡率 高血糖增加重症患者的院内死亡率 Retrospectivereviewof1 826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford Connecticut KrinsleyJS MayoClinProc 2003 78 1471 1478 死亡率 血糖均值mg mL 严格控制住院患者血
7、糖的益处 严格控制住院患者的血糖可以 降低死亡率降低并发症和感染率缩短患者住院时间降低患者的医疗费用 住院患者的血糖控制 越严格越好吗 强化血糖控制降低ICU心梗患者长期死亡率 MalmbergKetal JAmCollCardiol 1995Jul 26 1 57 65 Circulation 1999 99 2626 2632 28 44 33 死亡率 50 40 30 20 10 0 p 0 011 随访3 4年 11 1 9 1 常规治疗组 强化治疗组 住院期间 15 6 12 4 随访3个月 26 1 18 6 随访1年 Circulation 1999 99 2626 2632 强
8、化血糖控制降低患者长期死亡率 所有患者 指标 RR 95 CI P值 Circulation 1999 99 2626 2632 强化胰岛素治疗 溶栓治疗 出院时 阻滞剂治疗 出院时ACE抑制剂治疗 0 67 0 51 0 88 0 54 0 41 0 72 0 68 0 50 0 88 1 36 1 01 1 83 0 01 0 001 0 01 0 05 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义 比利时Leuven研究1 NEnglJMed2001 345 19 1359 67 研究对象 在2000年2月2日和2001年1月18日之间 外科监护病房的1548例病人研究设计 强化治疗有效降低并发症发
9、生 败血症减少46 需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41 NEnglJMed2001 345 19 1359 67 P 0 003 P 0 007 关键致病因素 61 37 64 32 0 10 20 30 40 50 60 70 败血症 急性肾衰 患者人数 个 常规治疗组 强化治疗组 强化治疗显著降低并发症发生 需要输红细胞的患者减少50 NEnglJMed2001 345 19 1359 67 P 0 003 P 0 001 需干预 93 134 57 37 64 86 0 40 80 120 160 机械通气超过14天 血透 使用抗生素超过10天 患者人数 个 常规治疗组 强化治疗组 P
10、0 007 强化治疗减少ICU患者的住院天数 需要在ICU住院2周以上的患者减少39 NEnglJMed2001 345 19 1359 67 P 0 003 P 0 01 ICU住院天数 15 123 12 87 0 20 40 60 80 100 120 140 住院大于5天 住院大于14天 患者人数 个 常规治疗组 强化治疗组 强化治疗增加ICU及住院患者的生存率 NEnglJMed2001 345 19 1359 67 转出ICU患者生存率 出院患者生存率 P 0 005 P 0 01 住进监护病房后天数 住进监护病房后天数 住院生存率 ICU中的生存率 Leuven 1研究结论 NE
11、nglJMed2001 345 19 1359 67 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg dl mmol l 的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数 院内血糖控制目标建议 ADA Standardsofmedicalcareofdiabetes 2009 DiabetesCare 2009 32 S13 S61GarberAJ MoghissiES BransomeEDJr etal AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetabolic
12、control EndocrPract2004 10 77 82 NICE SUGAR研究 不同的发现 强化控糖组90天死亡率增加 生存率 随机后时间 天 强化血糖控制组 传统血糖控制组 P 0 03 7 6 5 4 3 2 1 强化控糖组低血糖发生率明显增加 0 5 6 8 传统血糖控制组组 强化治疗组 低血糖发生率 p 0 001 VADT及ACCORD研究 对低血糖更加关注 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 59VADT研究 adaptedfromADA2008
13、VADT结果启示 近期重度低血糖预测心血管死亡HR4 04p 0 008预测主要终点事件HR1 02p 0 002 在严格控制血糖的同时 应避免重度低血糖的发生 2008ADAOralPresentation 糖尿病心肌梗死住院患者 低血糖 高血糖均增加死亡率 0 80 70 60 50 40 30 20 10 糖尿病 死亡率 Kosiborodetal Circulation2008 117 1018 1027 n 16 871 300290 300280 290270 280260 270250 260240 250230 240220 230210 220200 210190 20018
14、0 190170 180160 170150 160140 150130 140120 130110 120100 11090 10080 9070 80 70 平均血糖 mg dl CDS2型糖尿病防治指南 糖尿病围手术期的处理 住院患者血糖控制 疗效和安全性的平衡 高血糖 安全性 低血糖 住院患者血糖控制 住院患者高血糖常见 严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生 住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化 住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选
15、择 WesorickDetal JHospMed 2008Sep 3 5Suppl 17 28 38 胰岛素的使用 胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段 对一部分患者而言 是最后手段或唯一的手段胰岛素治疗的方法因人而异胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖扩血管抑制血小板聚集抗炎症保护心脏促进组织生长胰岛素使用上 要改变观念 消除抵抗 改善适应技术与技巧 39 开始胰岛素治疗原则 监测血糖 血糖仪 3 4次 日小剂量开始 6 8u饮食和运动恒定3 4天调节胰岛素1次胰岛素剂量的调整 2 6u注意低血糖 注意症状性低血糖 40 胰岛素注射的途径 皮下肌肉静脉点滴胰岛素泵 41 NationalInst
16、ituteforClinicalExcellence NICE Diabetesmanagementguidelines http www nice org uk 胰岛素及其治疗方案的选择 42 胰岛素的临床应用 有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则 考虑病情 细胞残存情况 患者的依从性和经济状况等 43 低血糖 体重增加皮下脂肪营养不良胰岛素浮肿 胰岛素的副作用 44 胰岛素的副作用 胰岛素过敏屈光不正 与胰岛素治疗后血糖的变化 导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关 属一过性 血糖平稳后可消失胰岛素抗体 45 胰岛素治疗中注意的问题 低血糖黎明现象DawnPhenomenon低血糖后的高血糖SomogyiPhenomenon体重增加 4 0kg 年 46 血糖监测 空腹 三餐后2h血糖空腹 三餐后2h 睡前血糖三餐前 三餐后2h 睡前 0 00AM 3 00AM饮食和活动稳定的患者可每周监测2 3天5次或7次血糖 宁稍
