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1、聚焦耐药菌感染和抗菌药物管理 2011年6月26日 主题为 聚焦耐药菌感染和抗生素管理 的抗感染论坛在京举行 来自我国北方地区的350位呼吸科 感染科及重症监护病房 ICU 医师参加了此次会议钟南山院士在开幕致辞时说 在全球范围内 由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻 同样 关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫生主管部门关注的热点 是节省医疗费用 提高医疗质量的核心问题来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫 Kollef 教授 台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感染科的马小军教授分别从ICU抗生素耐药的控制 细菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理等不同角度就如
2、何合理使用抗生素 控制细菌耐药性增加的问题进行了讲述 ICU抗菌药物耐药的预防院内G 菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响抗菌药物临床应用及管理 众所周知 肠杆菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 和屎肠球菌是院内感染的主要致病菌 而这些细菌又可有效地 逃避 抗菌药物治疗 耐药形式严峻 2009年分离自亚太地区腹腔感染G 杆菌敏感性 肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的敏感性相当低 Yen HsuChenetal JournalofInfectionFeb2011 AMK 阿米卡星 AS 阿莫西林 舒巴坦 CAZ 头孢他啶 CIP 环丙沙星 C
3、RO 头孢曲松 CTX 头孢噻肟 EPM 厄他培南 FEP 头孢吡肟 FOX 头孢西丁 LVX 左氧氟沙星 IPM 亚胺培南 TAP 拍哌拉西林他唑巴坦 总体和不同国家体外敏感性 氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及G 杆菌耐药菌株增加呈正相关 环丙沙星耐药菌株 氟喹诺酮使用量 kgX103 r 0 976 P 0 001铜绿假单胞菌r 0 891 P 0 007革兰阴性杆菌 Neuhauseretal JAMA2003 289 885 888 多耐药肠杆菌耐药率逐年增高 Livermore JAntimicrobChemother2007 60 i59 i61 英国数据显示 多耐药肠杆菌对环丙沙星
4、及头孢菌素耐药率呈逐年增高趋势 经验性抗生素治疗充分率 a 和患者死亡率 b 血培养分离的大肠埃希菌多少抗生素不敏感有关 不充分抗生素治疗 充分抗生素治疗 不充分的经验性抗生素治疗是大肠埃希菌血流感染 菌血症 死亡的独立危险因素 Dead Surviving Peraltaetal JAntimicrobChemother2007 60 855 886 随着耐药G 杆菌感染的增多 及其对 内酰胺及喹诺酮类等抗菌药物耐药性的增强 未来将更多依赖碳青霉烯类药物但KPC等碳青霉烯酶的出现也影响了碳青霉烯类药物的有效性 抗菌药物管理策略及方法 DellitTH etal CID2007 44 159
5、77 ApisarnthanarakA etal ClinInfectDis 2008 47 6 760 767 5 4 5 4 3 5 3 2 5 2 1 5 1 0 5 0 病例数 1000患者日 1月 3月 5月 7月 9月 11月 1月 3月 五月 7月 9月 11月 1月 三月 5月 7月 9月 11月 1月 2005 2006 2007 第1周期 第2周期 第3周期 使用去污剂 石碳酸复合物替代次氯酸钠溶液 开始干预 多层面干预可以减少ICU中鲍曼不动杆菌的感染 多层面干预后 患者不动杆菌感染人数显著下降 降阶梯 一种平衡的方法 选择正确的 最好的抗生素考虑联合治疗正确的剂量和用药
6、间隔监测培养 实验室 凭微生物学报告收缩抗菌谱缩短治疗时间监视临床终点管理对诊断的评估 避免不必要的抗生素 起始充分的抗生素治疗 在临床工作中 常不能严格遵守抗菌药物管理原则 如抗菌药物使用过量 治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等因此 要求医师应注意以下几点 减少不必要抗菌药物的使用缩短抗菌药物治疗时间采用更有效的治疗 即联合治疗 延长某些时间依赖性抗菌药物的输注时间和使用新抗菌药物等 对需入住ICU的感染患者 不充分的抗菌药物治疗增加死亡率 ICU 重症监护病房 感染部位包括 血液 肺 伤口 胃肠道 泌尿道 以及其他 包括腹腔感染 脑膜炎 心内膜炎和皮肤或筋膜感染 KollefMH Chest
7、 1999 115 462 474 院内死亡率 0 10 20 30 40 60 所有原因 P 001 感染相关性 P 001 死亡因素 不充分的抗菌药物治疗充分的抗菌药物治疗 50 52 24 42 18 前瞻性 单中心 队列研究 n 2000 655 32 8 感染 169 25 8 不合适用药 ChastreJ etal JAMA 2003 290 19 2588 2598 VAP患者中抗菌药物短程治疗的有效性 死亡率 8天方案 肺部感染复发 0 5 10 15 20 25 0 10 20 30 40 26 29 17 19 90 CI 3 7 6 9 P 41 前瞻性 多中心 随机 双
8、盲试验 法国 15天方案 8天方案 15天方案 35 204 37 197 90 CI 3 2 9 1 P 16 53 204 57 197 接受起始充分经验性抗菌药物治疗的患者死亡率及肺部感染复发率均明显降低 CI 可信区间 剂量 500mg1h 500mg4h 1500mg 24小时持续输注 MIC 4 32 16 8 4 2 1 0 6 4 2 8 10 12 31 49 100 T MIC 24 延长碳青霉烯类输注时间增加 T MIC 碳青霉烯类的浓度 mg L 输注时间 h 亚胺培南的MIC 4mg L 可使用每日3次 每次1g 2h内静脉输注 使其血药浓度超过MIC水平的时间延长
9、碳青霉烯类联合氨苄西林 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的预后更好 KuoLC LaiCC LiaoCH etal Multidrug resistantAcinetobacterbaumanniibacteraemia clinicalfeatures antimicrobialtherapyandoutcome ClinMicrobiolInfect 2007 13 2 196 198 N 5 N 26 N 10 MDR鲍曼不动杆菌感染患者使用不同抗菌药物治疗的病死率 死亡率 ICU抗菌药物耐药的预防院内G 菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响抗菌药物临床应用及管理 导致医院感染性肺炎的常见耐
10、药菌为产ESBL肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后 而抗菌药物的选择则需要结合各地区 各医院自己的流行病学和药敏数据 产ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗 13967株 5380株 431株 1733株 1623株 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 325 334 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的产ESBL率不断上升 产ESBL菌株 Drugs2010 70 313 33 肺炎 菌血症 腹腔感染 复杂尿路感
11、染 产ESBL细菌 产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌药物选择 p 0 40 p 0 24 p 0 01 p 0 001 患者 氨基糖苷类 n 20 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 n 33 碳青霉烯类 n 28 环丙沙星 n 16 碳青霉烯类药物可显著降低产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者死亡率 186例ESBL所致菌症患者 97例ESBL菌血症患者接受适当治疗 Tumbarelloetal AntimicrobAgentsChemother2007 51 1987 1994 与氟喹诺酮类 头孢菌素类或 内酰胺 内酰胺酶抑制剂类药物相比 碳青霉烯类药物可显著降低产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症所致14天死亡
12、率 碳青霉素类 非 碳青霉烯类 非 头孢菌素类 头孢菌素类 NYLee WCKo PRHsueh DiagnMicrobiolInfectDis accept 累积生存率 累积生存率 发生菌血症后至死亡时间 天 发生菌血症后至死亡时间 天 碳青霉烯类药物可显著提高产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率 与非碳青霉烯类 头孢菌素类药物相比 使用碳青霉烯类药物可显著提高产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者的30天累积生存率 产ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗 导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药物的
13、经验性起始治疗是否充分决定了患者预后 而抗菌药物的选择则需要结合各地区 各医院自己的流行病学和药敏数据 MDR或PDR超级细菌感染的抗菌药物治疗 铜绿假单胞菌联合 2种敏感抗菌药物单用或联合使用粘菌素治疗 PDR 鲍曼不动杆菌一种碳青霉烯类 亚胺培南 舒巴坦联合粘菌素 亚胺培南 联合替加环素 亚胺培南 BontenMJetal AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 不动杆菌感染治疗 如果碳青霉烯敏感 则首选碳青霉烯类 CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010 23 332 339 二线用药 病死率 OR 0 58P 0 4
14、96 OR 0 27P 0 204 OR 0 23P 0 012 含碳青霉烯类 含氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类 氨苄西林 舒巴坦 是 n 12 是 n 5 是 n 26 否 n 29 否 n 24 否 n 17 3 KuoLCetal ClinMicrobiolInfect2007 13 196 198 以碳青霉烯为基础的联合治疗显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率 一项对2003 2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析 碳青霉烯与氨苄西林 舒巴坦联合治疗 MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降 ICU抗菌药物耐药的预防院内G 菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响抗菌药物临床应用
15、及管理 面对细菌耐药的挑战 治疗选择的窘境 以及为执行卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 临床医师应该怎么做 合理控制3代头孢菌素的使用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生 我国医疗机构流行的G 杆菌 G 71 n 31002 G 29 n 12668 大肠杆菌 克雷伯菌属 铜绿假单孢菌 不动杆菌 肠杆菌 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 前4位为大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 49120 3 3 1 7 45560 11 1 1 8 41
16、630 42 2 17 8 菌株数检出率范围总检出率 2009年泛耐药菌株的检出率 泛耐药菌株指的是对第三 四代头孢菌素 酶抑制剂复方制剂 碳青霉烯类 氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株 但对多粘菌素敏感 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 采用三代头孢菌素治疗 是产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素 研究者认为 慎用三代头孢菌素有助于预防产ESBL肠杆菌感染 既往使用头孢菌素尤其是三代头孢治疗的患者 产ESBL肠杆菌感染的风险增加多变量回归分析显示 既往使用三代头孢菌素治疗是导致患者产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素 风险比 4 146 95 CI1 448 11 875 P 0 008 一项回顾性调查研究 评估产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌属感染的风险因素及其对患者临床预后的影响 28 B Duetal IntensiveCareMed 2002 28 1718 1723 普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择 与内科相比 外科中耐药G 杆菌更多 3R正确的时机 选用正确的抗菌
