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1、ICU医院内感染防治及抗生素的合理应用 四川大学华西临床医学院刘自贵 ICU内感染病例组成 本身因重症感染而住入医院获得感染 感染入院者可因处理不当抗菌药物使用不合理外伤或术后 非感染 入院交叉感染内源性感染预防和控制ICU医院感染 nosocomialinfection hospitalinfection 有重要意义 ICU医院感染类型与危险因素 感染来源分 内源性 自身 感染 endogenousinfection 外源性 交叉 感染感染部位分 下呼吸道感染 泌尿道感染 腹部感染 伤口感染 血源感染 感染与治疗器械关系分 呼吸机相关性肺炎 血管留置导管相关性菌 败 血症等 ICU医院感染类
2、型与危险因素 CCU SICU RICU及NICU感染发病率不同 外科ICU 泌尿道感染 血液感染 伤口感染和腹腔感染居多 内科ICU 肺部感染最常见 ICU获得肺部感染 肺炎 气管炎 支气管炎和肺部其它感染诱因 器械操作 麻醉 气管切开 呼吸机或药物应用等使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致 病原菌 G 杆菌约占60 大肠埃希菌 肺炎杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 流感杆菌G 球菌占28 5 金葡菌 肺炎球菌 粪肠球菌等 厌氧菌 需氧菌混合感染真菌 念珠菌属 曲菌属 隐球菌属或卡氏肺囊虫 CMV等 典型肺炎表现 X线示肺斑片状阴影 支气管炎 气管炎X线无异常阴影 医院感染肺炎病死率达35 免疫缺陷
3、及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率 高达70 以上 尿路感染 含有症状 无症状菌尿症及其它尿路感染 无症状菌尿症易漏诊 在尿感中与导管相关菌尿症达37 3 56 0 病原菌 G 菌占80 肠杆菌科和假单胞菌 G 菌占20 D组链球菌及金葡菌 真菌诱因 导尿 保留尿管及膀胱镜检 典型表现 发热 尿频 尿急 尿痛 下腹触痛及肾区叩痛 尿脓细胞或WBC 3个 高倍视野 尿细菌计数 105 ml 血管导管相关性感染 院感败血症35 45 发生在ICU 血管内导管相关感染NICU最高 达1 4 1000例 日 CCU 内科ICU为6 9 1000例 日 综合ICU 外科ICU为5 3 1000例 日 易
4、患因素 1岁以下 60岁以上 白细胞少 免疫治疗 皮肤破损 严重基础疾病 远距离感染灶等 导管结构 安置方法及时机 ICU获得感染病原学特点 细菌 95 为细菌 60 65 为G 菌 如铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 不动杆菌G 菌 金葡菌 表葡菌 肠球菌 B组链球菌真菌 念珠菌属 条件致病真菌 隐球菌 病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 流感病毒 风疹病毒 疱疹 水痘病毒 肝炎病毒 CMV 轮状病毒 冠状病毒等 寄生虫 卡氏肺囊虫 弓形虫 隐孢子虫及粪类圆线虫等 常见病原菌特点 常见院感病原菌主要是条件致病菌 多属人体正常菌群 随着广谱抗菌药物的广泛应用耐药菌逐渐增加 特别是MRSA和表皮
5、葡萄球菌 MRSE 报道日益增多 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌 阴沟杆菌等耐药菌株 有的菌耐药性很强 很难清除 ICU获得性感染的预防与控制 ICU特殊环境 收治特殊对象 宿主 及采取特殊诊疗操作构成感染危险因素 基础病 病情程度及免疫状态等难干预 特殊诊疗操作是抢救治疗必需的 抗菌药物合理应用等可以实现 环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免 ICU获得性感染的预防与控制 消毒 呼吸治疗器械 尤其呼吸机消毒是薄弱环节螺纹管 湿化器 接头 呼吸活瓣等可折卸部分定期 24 48H 更换消毒 更换时防止冷凝水倒流 浸泡消毒后晾干过程避免污染主机部分消毒较困难 可用甲醛蒸汽
6、消毒 但对金属有致锈及腐蚀作用 可用环氧乙烷消毒 ICU获得性感染的预防与控制 严格无菌操作接触病人的医护操作者 特别是吸痰时应洗手 截手套 导尿及各种穿刺均应严格操作规程 预防污染 ICU获得性感染的预防与控制 合理使用抗菌药物根据病原菌种类 感染部位 药物敏感与动态变化 抗菌药物的吸收 分布 排泄 半衰期 血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌活性用药 以及不良反应等 ICU获得性感染的预防与控制 加强监测 监测器械及患者呼吸道定植菌 交叉感染流行或耐万古肠球菌感染 应追溯感染源并隔离患者 改善宿主状态 加强营养 重建免疫防御机制等 合理使用抗菌药物 细菌耐药性 随着抗菌药物的广泛应用 细菌常迅
7、速出现耐药性而使治疗失败 临床普遍存在的耐药性 对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威胁 细菌耐抗菌药物现状 80年 耐药G 菌 真菌 90年 MRSA VRE PRP 多重耐药结核菌 抗菌药物耐药机制 突变耐药 染色体介导的耐药 质粒介导的耐药耐药性发生机制 突变耐药性 由染色体介导 物理因素诱发 化学因素诱发 遗传基因DNA自发突变 对某种或相似抗生素耐药 耐药性恒定 与药物接触无关 如MRSA 耐药肺炎球菌 G 菌等 质粒介导的而药性 广泛存在于G G 细菌 分型 接合型质粒 细菌间接合转移 非接合型质粒 转化 转导 微生物间耐药质粒转移方式 转化 转导 接合 异位或转座 耐药性发生机制
8、1 产灭活酶或钝化酶 内酰胺酶200多种 氯霉素乙酰转移酶氨基甙钝化酶G 菌产生2 抗菌药物渗透障碍 3 抗菌药物作用靶位改变 4 细菌代谢改变及环境变化等 产生灭活酶或钝化酶 内酰胺酶常见类型 细菌底物染色体质粒头孢菌素酶MIR IMOX I肠杆菌科头孢菌素 AMPC CMY 1 2克雷伯菌氨曲南青 头孢类tem1 2 shv 1肠杆菌科青霉素 头孢 oxa1 3肠杆菌科苯唑西林 pse1 4 大肠杆菌羧苄西林 ESBLtem3 29 42 43肠杆菌科超广谱 SHV2 9 PER 1克雷伯菌酰胺类 金属酶CTX MI M2 MEN 1氯脓杆菌羧苄西林 青霉素酶LAT 1 BIL 1克拉维酸
9、 产生灭活酶或钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 某些金葡菌 表葡菌 D 链球菌 G 菌可产生此酶 使氯霉素转化为无活性的代谢物 氨基糖甙钝化酶 多由质粒控制 基本由G 菌产生 产生灭活酶是细菌耐药的重要机制 包括磷酸转移酶 乙酰转移酶 核苷转移酶等 抗生素渗透障碍 细胞壁障碍或细胞膜透性改变 抗生素不能进入胞内达到作用靶位而发挥抗菌效能 G 菌对许多抗生素固有耐药性即胞壁中类酯 多糖 蛋白复合物成非特异性屏障所致 G 菌耐多粘菌素 是因多粘菌素难透过细菌厚细胞壁所致 氨基糖苷抗生素难穿透肠球菌等G 菌细胞壁 与青霉素或头孢合用对有阻碍胞壁的细菌有协同作用 抗生素作用靶位改变 改变靶位酶如细菌可改变体内
10、二氢叶酸合成酶 使酶与磺胺药亲和力 引起耐药 改变靶位生理导致对抗生素耐受 如某些链球菌和G 菌可降低其粘肽成分保持细菌形态和活力中的重要作用 使耐青霉素类 复制靶位获抗生素耐药性 如肺炎链球菌 金葡菌能改变其青霉素结合蛋白结构或产生新的青霉素结合蛋白 后者与 内酰胺类亲和力降低而耐药 其他耐药性原因 细菌代谢状态改变 营养缺乏或外界环境变 如MRSA产新的青霉素结合蛋白PBP 2 与 内酰胺类抗菌素等亲和力降低 故对所有 内酰胺类耐药 仅对万古霉素敏感 大量抗菌药物应用 杀灭敏感菌后 耐药菌大量繁殖成优势菌 可导致各种难治性感染 细菌耐药机制示意图 细菌耐药性防治 建立细菌监测网 掌握耐药性
11、资料 严格掌握用药指征 掌握局部 联合及预防用药指征 防止耐药菌交叉感染 隔离耐药菌感染者 质粒消除 耐药质粒结合转移抑制研究 抗菌药物合理应用 抗菌药物类型与作用机制抗菌药选用原则特殊细菌感染的治疗值得注意的几个问题 抗菌药物类型与作用机制 类型药物举例作用机制 内酰胺青 头孢类抑胞壁后期合成繁殖期杀菌磷霉素类抑胞壁早期合成繁殖期杀菌糖肽类万古霉素替可拉林抑胞壁中期合成繁殖期杀菌氨基糖苷庆大霉素丁氨卡那抑制蛋白合成静止期杀菌大环内脂红 阿齐抑制蛋白合成快效抑菌 抗菌药物类型与作用机制 四环素类强力霉素抑制蛋白合成快效抑菌氯霉素类氯霉素抑制蛋白合成抑菌剂林可霉素类克林霉素抑制蛋白合成广谱抑菌氟
12、喹诺酮类氧氟沙星抑DNA合成静止期杀菌磺胺类SMZ抑叶酸 DNA静止期抑菌利福霉素利福喷叮抑RNA合成静止期抑菌链阳菌素普鲁斯丁 喹奴斯丁抑制RNA合成高浓度杀菌 抗菌药物作用机制示意图 抗菌药选用原则 1 尽早确立病原诊断2 熟悉选药适应症 抗菌活性 药动学3 根据患者生理 病理及免疫状态用药 新生儿 老年人 孕妇 肝功能减退肾功能减退免疫缺陷 抗菌药物经验选用 感染来源 院内感染院外感染感染部位 浅表感染 深部感染全身感染 局部感染膈肌以上 膈肌以下感染 抗菌药物经验选用 G 球菌 PNC 苯唑青 大环内脂 庆大G 杆菌 氨苄 庆大 氯 唑啉 第2 3代头孢 氟喹诺 绿脓杆菌 庆大 丁卡
13、喹诺酮 头孢哌酮 他定 匹肟 吡肟 克定 泰能等厌氧菌 甲硝唑 PNCG 克林霉素深部真菌 酮康唑 氟康唑 5 FC 联合用抗菌药物 优点 连续阻断作用SMZ TMP 叶酸代谢双重受阻 抗菌活性 作用于不同点青与氨苄青作用于PBP3 美西林作用于PBP2 增强抗菌作用抗胞壁药 氨基苷 疗效 减少耐药性TMP RFP SM单用 细菌基因突变 合用突变率 1 万 酶抑制剂应用克拉维 联合用抗菌药物 适应症 混合感染单一药不能控制 盆腔感染 基础病并感染 严重感染 败血症 SIE 难治性感染 长期用药易耐药 抗结核合用可阻止或延缓抗药性 减轻毒副作用 两性霉素B 5 FC治隐球菌脑膜炎 联合用抗菌药
14、物 用药原则 仅用于少数病例 合用后可实现协同或累加作用 一般两联 其中一种对病原菌有较强抗菌活性 根据体外抗菌药敏试验选用 降阶梯治疗De EscalationTherapy 针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗 遗漏主要的致病菌致病菌已产生耐药适应症 院内感染中危及生命的严重病例目的 最快速的重击以迅速控制感染 降阶梯治疗De EscalationTherapy 方法 细菌学未明的严重医院感染快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药使用有针对性的窄谱抗生素 特殊细菌感染的治疗 1 MRSA糖肽类 万古霉素30mg kg d 分2 3次 静滴 壁
15、霉素 teichoplanin 转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成 T1 270 100H 组织分布好 95 肾排 对肾毒性小 0 1 耳毒性 万古 严重感染万古无效者 第1天400mg i m oriv q12h 第2天后400mg d 6mg kg 可与利福平合用 合用可拮抗 其他 泰能 氟氧头孢 阿米卡星等 特殊细菌感染的治疗 2 CNS感染 常耐许多抗菌药 尤以MRSE感染难治 严重CNS感染 万古霉素 置换心瓣膜SIE 万古 庆大 或 利福平 6周 特殊细菌感染的治疗 3 耐万古霉素肠球菌 VRE 氨苄或万古 SIE用 氨苄 对庆大 链霉素高度耐药且 内酰酶 者 12g d 8 1
16、2W 万古 庆大 内酰胺酶 而氨基苷敏感株 疗程6W 特殊细菌感染的治疗 3 耐万古霉素肠球菌 VRE 链阳菌素 瓣膜术 耐万古与氨基甙而 内酰胺酶 株有效 链阳菌素 普鲁斯丁 喹奴斯丁Qinuspristin dalfopristin两成份为3 7 0 5g 7 5mg kg v q12h 药理 两组份 核糖体50S亚基 蛋白质合成 快速杀菌 值得注意的几个问题 严格控制用药情况观察处理不良反应病情治疗 下列情况严格控制用药 病毒感染发热待诊皮肤粘膜局部用药预防用药 风湿热复发 流脑 疟疾 结核 菌尿症 外科手术 严重烧伤 介入性操作等 观察处理不良反应 毒性反应变态反应二重感染 病情治疗 维持内环境平衡 水电解质及酸碱平衡对症治疗 降温 维护呼吸 循环 心 脑 肾功能 去除感染灶 脓肿切开 引流支持治疗 谢谢 抗菌药物不良反应 内酰胺类过敏反应皮疹 过敏性休克 发热 支气管痉挛肾毒性肾小管坏死 以一代头孢为主菌群失调以三代头孢常见出血倾向头孢1 4代 哌酮 拉氧头孢 vitK1 亚胺培能胃肠反应和AST ALT WBC 抗菌药物不良反应 氨基糖苷类耳毒性前庭功能失调 耳蜗神经损害肾
