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1、 常见急性快速性心律失常的治疗李齐明 急性快速性心律失常的特点所有医师都会遇到诊断治疗要尽量快要权衡效益与风险 遇到急诊快速性心律失常需要回答以下问题 是哪一种心律失常 遇到急诊快速性心律失常需要回答以下问题 有无血流动力学障碍 意识不清 低血压 休克 心肌缺血症状 急性心衰 是否有器质性心脏病 遇到急诊快速性心律失常需要回答以下问题 有诱发因素吗 电解质紊乱 低血钾 酸碱失衡 医源性因素 正在服药致心律失常的药物 致长QT的因素等 急性处理的一个重要原则有无血流动力学障碍有血流动力学障碍 快速判断 有时候不要追求完美的诊断流程 治疗措施要快 对快速心律失常多行电复律 无或轻度血流动力学障碍
2、有充分的时间进行较为详细的诊断 有多种治疗方法 举例 急性心梗伴心律失常拟行PCI 但发生有室速 室颤 心律失常处理优先 一旦稳定 抓紧时间安排进导管室拟行PCI 有频发室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 急性快速性心律失常的分类1 规律 窄QRS心动过速 窦性心动过速 室上性心动过速 窦性心动过速频率可超过150bpm频率快时 P波看不清 与室上速易混淆特点 开始逐渐加快 好转时逐渐减慢 窦性心动过速的原因任何造成交感神经兴奋性增加的因素 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 窦性心动过速的处理纠正病因及诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时 可以适当使用药物控制心动
3、过速 如适量 阻滞剂 在病因诱因未处理前 不可试图过度降低心率 如降到所谓 正常范围 室上性心动过速一般指房室结折返性心动过速或旁道参与的反复性心动过速 一般有反复发作 首次发作一般在青少年 极少老年开始发病 室上性心动过速第一治疗措施 迷走神经刺激 压迫眼球 压迫颈动脉窦以上2项方法因安全性原因现已少用 诱导恶心法 刺激软腭或咽部侧壁部分 Valsalva动作 深吸气后 屏气状态下用力做呼吸动作10 15秒 可增加胸腔压力 刺激迷走神经 室上性心动过速的药物治疗 室上速食道心房调搏几乎可用于任何室上速患者 特别是药物无效者食道心电图还可用于诊断和鉴别诊断 初步判定室上速的性质 急性快速性心律
4、失常2 不规整 窄QRS心动过速 心房颤动 心房扑动 心房颤动急诊处理的目的 防止血栓栓塞事件迅速改善心功能缓解患者的症状 急诊房颤的血栓栓塞预防什么患者需要考虑急诊抗凝 考虑复律 电复律或药物复律 有血栓栓塞危险因素的房颤患者 房颤合并血栓栓塞的危险因素 2分为高危 血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用 低分子肝素 按体重给予剂量 每12小时皮下注射一次 60kg 0 6ml80kg 0 8ml100kg 1ml 普通肝素 70 80U kg静注 之后以15U kg h开始输注 以后根据活化部分凝血活酶时间 APTT 调整肝素用量 将APTT延长至用药前的1 5 2 0倍 血栓栓塞预防急诊情况
5、下抗凝剂的使用时间除发作小于48小时 CHA2DS2 VASc评分 1分者 都应至少抗凝3周 并请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始是抽血查凝血功能若需口服华法林 低分子肝素应使用到华法林发挥作用 INR2 3 急性房颤的处理大部分患者需要室率控制 血流动力学稳定 持续时间 48h优先选择控制心室率治疗 房颤持续时间不明确 无论有无其他并发症选择控制心室率治疗 急性心房颤动室率控制的药物选择 急性房颤不伴有预激 推荐使用静脉 阻滞剂 钙拮抗剂减慢心室率 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛或胺碘酮控制心室率 在预激患者 最好使用I类抗心律失常药 普罗帕酮 或胺碘酮 急性心
6、房颤动室率控制的药物使用方法钙拮抗剂 不应用于心衰 有预激的患者 维拉帕米 2 5 5mg2miniv 每15 30分钟可重复5 10mg 总量20mg 地尔硫卓 0 25mg kg 可重复给0 35mg kg 5 15mg 小时维持 急性心房颤动室率控制的药物使用方法 阻滞剂 美托洛尔5mg静注 每5分钟重复 总量15mg 艾司洛尔0 5mg kg静注 50 300ug kg min的递增维持量 急性房颤的复律指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动 血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动 持续时间 48h 复律方法有电复律和药物复律 无论使用哪种方法 复律前都应按原则抗凝治疗 急性房颤
7、的电复律使用镇静剂如地西泮 咪达唑仑等 使患者入睡即可 麻醉科 双向波从100J开始 无效逐渐加量 可加到200J转律后注意呼吸 急性房颤的药物复律血流动力学稳定 无器质性心脏病普罗帕酮 2mg kg 稀释后10分钟静注 最大可用到280mg伊布利特 1mg稀释后在10分钟静注 无效10分钟后重复 急性房颤的药物复律有器质性心脏病但血流动力学稳定胺碘酮 静脉负荷5mg kg静注30 60min 然后1mg min持续静滴 直到室率控制 甚至可能同时需要口服 预激伴房颤房颤波经旁道下传 可产生很快的心室率旁道不应期短者有诱发室速或室颤的可能 发生率较低 药物治疗不理想 一般需要电复律 心房扑动处
8、理原则与房颤基本相同房扑的抗凝原则与房颤完全相同房扑电复律的电量更小 急性快速性心律失常3 非持续性室性心律失常 室性早搏 短阵性室速 室早 短阵性室速的处理还是要问 血流动力学障碍 器质性心脏病 心肌缺血或心衰 诱因 低血钾 缺氧 室早 短阵性室速的处理原发病 诱因的处理放在首位 心肌梗死的再灌注 急性心衰的纠正 纠正低钾 缺氧的内环境基础疾病处理后仍然存在的 或有血流动力学改变的 可使用胺碘酮等 急性快速性心律失常4 规整 宽QRS持续性心动过速 室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 规整 宽QRS持续性心动过速急诊情况下的判断 病史 既往的发作情况 以往的诊断 心电图 注意寻找房室分离
9、 不要求作出十分精确的诊断 困难时诊断 宽QRS心动过速 规整 宽QRS心动过速处理步骤血流动力学不稳定考虑电复律若考虑为室上性心动过速伴差传 按室上速处理有症状的单形持续性室性心动过速 可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 或索他洛尔等 胺碘酮的剂量与用法 静脉负荷 150mg 用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复150mg 静脉维持 1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天 急性快速性心律失常5 不规整 宽QRS心动过速 多形性室
10、速 房颤伴差传或束支阻滞 按一般房颤处理 房颤伴预激 多形性室速一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要 将直接影响急诊处理 QT延长的原因先天性QT延长综合征 不多见 为遗传性疾病 由基因突变所致获得性QT延长 有诱发因素 部分也与基因表达有关 hERG基因表达的抑制 获得性QT延长的危险因素 疾病心脏病 心肌缺血 心梗 心肌炎 心衰电解质紊乱 低钾 低镁 低钙血症其他疾病 颅高压 脑卒中 脑炎 蛛网膜下腔出血 创伤性脑损伤 可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒
11、甲状腺功能低下等 获得性QT延长的危险因素 药物 长QT室速的处理首要处理 停用一切可能延长QT的药物室速不能自行终止或蜕化为室颤 应立即实施电复律 可采用室颤的复律方法 使用非同步最大电量 双相波200J 复律无论血镁水平如何 静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物 必要使可重复注射并静脉维持 IIa类 证据级别 B级 血钾应补至4 5 5 0mmol L 无QT延长的多形性室速一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤一般都有诱因 如缺血 缺氧 急性心衰等没有QT延长往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 无QT延长的多形性室速病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 利多卡因等注意观察病情变化 当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 总结改善血流动力学是最重要的目标药物治疗仍占有十分重要的地位对用药安全性的关注
