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1、1 超敏C反应蛋白应用体会 2 什么是CRP CRP C Reactiveprotein 于1930年首次发现 是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白多由白细胞介素 6 IL 6 等炎性分子刺激肝脏细胞合成 3 正常健康人的CRP值非常低 90 的正常人CRP 1 0mg L在炎症或急性组织损伤后 CRP的合成则在4 6小时内迅速增加 12 24小时达高峰 峰值可为正常值的100 1000倍 经积极合理治疗后 3 7天迅速降至正常 CRP的水平变化特点 4 CRP与hsCRP 相同点 CRP和hsCRP在化学本质上无区别 是同一种物质 只是检测方法的下限不同 不同点 CRP
2、主要用于儿童或成人的细菌 病毒感染 各种炎症过程 组织坏死与组织损伤 如外科手术后 及其恢复期的筛检 监测 病情评估与药物疗效判断 hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生 发展 新生儿的细菌 病毒感染 各种炎症过程的筛查 监测 评估与药物疗效判断 5 问题 如何判断细菌感染和病毒感染 如何确定该病人是否需要使用抗菌素 如何确定病人抗菌素停用与否 如何判断血象中的白细胞和中性粒细胞升高是感染所致还是反应性升高 CRP与WBC N的关系是否明白 6 7 全程C 反应蛋白的临床应用建议表 CRP是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具即使是反应低下 常规检查正常的患者 CRP亦随感染加重而升高 感染
3、控制后下降 一周内可恢复正常 8 CRP的临床应用 1 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 建议 血常规 CRP 列入常规检测项目 9 CRP的临床应用 诊断与鉴别诊断细菌或病毒感染辅助诊断新生儿期感染性疾病观察抗生素应用疗效感染性炎症和非感染性炎症的鉴别非感染性炎症指自身免疫性疾病观察自身免疫性疾病的治疗效果 10 成人和儿童CRP的参考值范围甚宽CRP检测的个体化CRP的高低与疾病炎症反应程度关系密切当有炎症存在时CRP会明显升高血浆CRP的浓度没有昼夜波动 可在一天中的任何时间测定 CRP的临床应用 11 病例 病毒性脑炎 儿科加5床冯XX 5岁 男 因发热 头痛5天于30 6入院 诊断
4、病毒性脑炎 脑脊液检查 潘氏 糖氯正常 无纤维膜形成 血象 WBC7 98 109 L 中性粒66 9 淋巴20 2 超敏C 5 C 反应旦白 22 7mg L 使用利巴韦林 阿昔洛韦 干扰素等 未使用抗菌素 8 7起病情明显好转 12 13 病例 腿外伤肿痛 骨外科50床 严XX 59岁 男 因胸背部 双小腿外伤肿痛 畸形 右小腿渗液9天于16 5入院 WBCNL超敏CCRP血象 1 74 6252 832 94 159 3入院后一直用抗菌素 五水头孢唑啉钠 克霉霉素 2 7还在使用哌拉西林他唑巴坦 但病情记录患者情况恢复良好 仅坚持伤口换药即可 CRP不支持抗菌素使用 14 CRP的临床应
5、用 2 监控病情变化及术后感染 当手术后伴有细菌感染 高值CRP会持续存在 连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值 术后2 3天 250 350mg l术后5 7天 30mg l 建议 血常规 CRP 到手术科室推广 15 病例 左肾积脓 泌尿外科50床 李XX 55岁 男 因反复腰背胀痛8月多于29 6入院 诊断 左侧输尿管结石 左肾重度积水 补充诊断 左肾积脓 WBCNL超敏CCRP血象 30 64 8150 138 7 5138术前口腹克林霉素分散片 3 7手术发现肾内积脓 即用头孢唑啉钠 血象不支持感染 但CRP提示感染存在 16 17 CRP与新生儿期感染性疾病关系
6、 新生儿的免疫系统尚不成熟新生儿败血症在活产婴中的发生率为0 1 0 8 新生儿期感染性疾病缺乏特异性表现新生儿 尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热 白细胞升高等支持感染的指标病原菌的分离 培养需要时间较长 并且阳性率低新生儿败血症的早期诊断受到限制 18 CRP与新生儿期感染性疾病 新生儿CRP是胎儿期自身产生的分娩使CRP应激性升高 生后3天内测CRP无特异性大多数细菌感染新生儿 CRP在一定时期内均有升高CRP是诊断新生儿败血症的一种手段CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下 如胎粪吸入 呼吸窘迫综合征等 19 病毒感染时CRP变化 极少数病毒如腺病毒 疱疹病毒例外 这些病毒感染
7、时CRP明显升高病毒感染症状严重 广泛地破坏正常组织可触发CRP的产生手足口病时 CRP较基线水平升高 神经源性肺水肿阶段 CRP并明显升高 这表明手足口病时 机体应激炎症反应过程剧烈 20 肺炎时CRP变化 细菌性肺炎 CRP大幅度增高 可 200mg LCRP高 有发热以及呼吸道症状 应立即给予抗生素治疗病毒性肺炎 CRP水平低 但腺病毒肺炎 可CRP升高抗生素治疗后 CRP降低明显连续测定CRP更有价值 病毒性肺炎 CRP逐渐升高 提示合并细菌感染连续监测CRP 水平逐渐下降 是治疗效果满意 药物敏感的指标支原体肺炎 CRP可以增高 当 30mg L 21 CRP与川崎病 对怀疑川崎病的
8、患儿 若CRP正常则不支持诊断免疫球蛋白治疗后 CRP可迅速下降CRP降至8mg L以下 是阿司匹林减量指标血沉降至正常范围 是阿司匹林停药指标 22 病历资料 川崎病 男孩 3岁 持续发热4天 温度达39 球结膜充血 指 趾 端肿胀 给予丙种球蛋白治疗 23 CRP与自身免疫性疾病 非感染性炎症过程 CRP异常增高如川崎病 Still病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮CRP与自身免疫性疾病的发生 发展有很好的相关性CRP是观察某些炎性反应活动 抗炎治疗的理想指标CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉可用于监测疾病的发展和观察疗效 24 CRP与自身免疫性疾病 非感染性炎症过程 CRP异常
9、增高如川崎病 Still病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮CRP与自身免疫性疾病的发生 发展有很好的相关性CRP是观察某些炎性反应活动 抗炎治疗的理想指标CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉可用于监测疾病的发展和观察疗效 25 CRP与类风湿性关节炎 CRP可高于200mg LCRP水平与临床症状 活动性 严重程度及治疗效果密切相关监测CRP的变化有助于判断药物的疗效CRP持续显著升高与关节进行性破坏相关CRP下降不象细菌感染那样迅速 要数周的时间 26 7 尿路感染 CRP浓度大于100 140mg L提示存在细菌性肾盂肾炎 CRP的临床应用 建议 CRP 到泌尿外科推广 27 28
10、病例资料 全身炎症反应综合征 女孩 1 5岁 持续发热6天 温度波动39 40 无其他任何症状 体征 治疗 头孢地嗪 热毒宁 29 病例资料 脓毒症 30 病例资料 肺炎 胸腔积液 女孩 4岁 咳嗽 发热数日 当地胸片显示 左肺下野炎症 左侧胸腔积液 而转二院儿科 2009 05 09 05 22头孢吡肟2009 05 10 05 16阿奇霉素 31 病例资料 难治性化脑 男孩 8个月 发热 呕吐数日当地医院诊断为化脑 给予头孢曲松治疗一周后 脑脊液无明显好转改为美罗培南 治疗一周 脑脊液基本正常美罗培南继续治疗一周 脑脊液白细胞上升改为氯霉素 治疗一周 脑脊液基本正常氯霉素继续治疗一周 脑脊
11、液白细胞上升遂 转二院儿科治疗 1 氨苄青霉素 舒巴坦 200mg kg 日 q8h2 头孢曲松50mg 鞘内注射 隔日一次 32 病例资料 难治性化脑 33 反映机体疾病状况的三个指标 白细胞血沉C反应蛋白 34 白细胞 临床中最常用 最基本的检查项目判断感染 疗效观察的依据血常规中白细胞和分类临床医生初步判断是否细菌感染的依据 35 白细胞升高 或中性粒细胞增高 提示细菌感染化脓性感染时 白细胞总数升高中性粒细胞分类 可大于75 慢性炎症时白细胞总数正常或轻度升高而单核细胞明显升高白细胞正常或偏低 淋巴细胞分类增加常作为病毒感染依据 白细胞变化的总体概念 36 成人白细胞正常值范围4千 1
12、万新生儿白细胞高于1万婴儿期白细胞维持在1万左右8岁以后接近成人小儿白细胞数量和分类是变化的小儿白细胞总数超过1万也并非罕见白细胞参考范围较窄在所谓的 正常范围 时 不易动态观察除非血液系统异常 一般不会出现白细胞数倍增高类白血病反应 白细胞的儿科特点 37 白细胞分类计数已经借助于白细胞分析仪仪器分类结果有时难以可信需要做血涂片瑞氏染色 人工分类 发现幼稚细胞 白细胞计数与分类 38 血沉的总体概念 血沉 红细胞沉降率指在一定条件下红细胞的沉降速度与红细胞数量 表面积 直径 血红蛋白量以及各种蛋白比例等有关任何影响红细胞在血浆中悬浮稳定性的疾病都可血沉增快感染 组织损伤 坏死 疾病活动 进展
13、 恶化高球蛋白血症 高胆固醇血症 如肾病 风湿热及结核活动期 大范围组织损伤及手术创伤 39 C反应蛋白 C reactiveprotein CRP CRP由肝脏合成能与肺炎双球菌C 多糖体反应 而得名急性时相反应极灵敏的指标是非特异性免疫机制的一部分 组织结构和功能的恢复 迅速 6 10天 恢复正常 40 CRP的生理作用 机体防御系统中的一员能结合细菌 真菌等体内的多糖物质通过激活补体经典途径 激活补体 杀死病原体促进细胞间粘附和吞噬细胞反应 溶解靶细胞 41 实验方法和仪器的进步CRP检测实现 定量化 简便化 微量化 快速化CRP与急性感染 组织损伤等之间的关系受到关注CRP应用价值远远
14、超过传统的血常规和血沉 CRP检测 42 小型全血CRP测定仪宽量程 特别是检测到1mg L以下的商品试剂盒 能够满足连续监测的需要 可明确区分正常人 病毒感染以及细菌感染等 操作简单 方便 结果立等可取采取末梢血 痛苦小 患者易接受临床医学与检验学的融合 建立儿科床边实验室 CRP 血糖 血气等病人入院即可检查 微量血 血糖 CRP CRP检测 43 病毒感染时CRP变化 当病毒感染时 完整的机体细胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质不能触发CRP的产生 CRP血清浓度变化不大大多数病毒感染的患者 CRP 2 4mg L 44 病毒感染时CRP变化 极少数病毒如腺病毒 疱疹病毒例外 这些病毒感染时CR
15、P明显升高病毒感染症状严重 广泛地破坏正常组织可触发CRP的产生手足口病时 CRP较基线水平升高 神经源性肺水肿阶段 CRP并无明显升高 这表明手足口病时 机体应激炎症反应过程并不剧烈 45 脑膜炎时CRP变化 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 治疗前CRP含量明显升高 100mg L时具有细菌感染诊断价值结脑CRP在20 60mg L细菌性 结核性脑膜炎经积极治疗后 CRP在几天内迅速下降 脑脊液蛋白 糖的变化滞后于CRP病毒性脑 膜 炎CRP含量相对处于正常范围 46 肺炎时CRP变化 细菌性肺炎 CRP大幅度增高 可 200mg LCRP高 有发热以及呼吸道症状 应立即给予抗生素治疗病毒性肺炎
16、 CRP水平低 但腺病毒肺炎 可CRP升高抗生素治疗后 CRP降低不明显连续测定CRP更有价值 病毒性肺炎 CRP逐渐升高 提示合并细菌感染连续监测CRP 水平逐渐下降 是治疗效果满意 药物敏感的指标支原体肺炎 CRP可以增高 当 30mg L伴肺部大片状阴影 辅以糖皮质激素治疗 47 CRP与新生儿期感染性疾病 新生儿的免疫系统尚不成熟新生儿败血症在活产婴中的发生率为0 1 0 8 新生儿期感染性疾病缺乏特异性表现新生儿 尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热 白细胞升高等支持感染的指标病原菌的分离 培养需要时间较长 并且阳性率低新生儿败血症的早期诊断受到限制 48 CRP与新生儿期感染性疾 新生儿CRP是胎儿期自身产生的分娩使CRP应激性升高 生后3天内测CRP无特异性大多数细菌感染新生儿 CRP在一定时期内均有升高CRP是诊断新生儿败血症的一种手段CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下 如胎粪吸入 呼吸窘迫综合征等 49 抗生素的应用及疗效观察 系列测定CRP 可用于治疗监测根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量在CRP下降至正常时 结束抗菌素治疗在缺少病原学诊断时 作为抗
