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1、 颈椎骨折并颈髓损伤护理查房 骨2肖嫣然 1 查房目标 通过此次查房 使大家了解颈椎骨折的概念 病因病理 熟悉颈椎骨折的临床特点 掌握颈椎骨折的护理 2 颈椎骨折 康复计划 3 定义 定义 以头 颈痛 颈部筋肉紧张 活动受限 患者常用两手托住头部 局部压痛 肿胀 但后突畸形不甚明显为主要表现 发生在颈椎部的骨折 颈椎骨折是一种典型的完全性损伤 在临床上并不少见 多伴有脊髓损伤 好发于颈4 5及颈6 7三个椎间隙 4 分类 1 屈曲型损伤 前柱因受压力而受伤 而后柱因牵拉的张力而受伤 2 垂直压缩损伤 多数发生在高空坠落或高台跳水 3 过伸损伤 4 齿状突骨折 机制不清 暴力可能来自水平方向 从
2、前后经颅骨至齿状突 5 解剖要点 颈椎共7块 椎体较小 横断面呈椭圆形 第一颈椎有名寰椎 呈环状 无椎体 棘突和关节突 第二颈椎又名枢椎 特点是椎体向上伸出齿突 与寰椎齿突凹相关节 第六颈椎横突末端前方的结节特别隆起成颈动脉结节 颈动脉经起前方 第七颈椎又名隆椎 棘突特长 末端无分叉 活体易于触及 常作为记数椎体序数的标志 6 病因 1 主要原因是暴力 多数由间接暴力引起 少数因直接暴力所致 如从高空落下重物打击头 颈 肩或背部 跳水受伤 塌方事故时被泥土 矿石掩埋等 2 椎体受到的垂直分力可导致其发生压缩性骨折 水平压力较大时可同时发生脊椎脱位 7 8 临床表现 1 局部疼痛 颈椎骨折的病人
3、可有头颈不疼痛 不能活动 伤员常用两手扶住头部 2 局部压痛和肿胀 损伤部位肿胀 有明显压痛 3 活动受限和脊柱畸形 颈部肌肉痉挛 活动受限 严重者合并脊髓损伤 造成截瘫 病人丧失全部或部分生活自理能力 9 脊髓损伤病理及类型 1 脊髓休克 脊髓损伤早期多伴有脊髓休克 表现损伤平面以下感觉 运动 括约肌功能完全丧失 单纯脊髓休克可在数周内自行恢复 球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志 2 脊髓挫裂伤 可以是轻度出血和水肿 也可以是脊髓完全挫灭或断裂 后期可出现囊性变或萎缩 3 脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体 碎骨块 椎间盘等组织直接压迫脊髓 导致出血 水肿 缺血变性等改变
4、10 脊髓感觉水平皮肤标志 脊髓运动水平肌肉标志 11 运动障碍 脊髓休克期 脊髓损伤节段以下表现为软瘫 反射消失 休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射 脊髓运动水平肌肉标志 12 括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留 系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致 休克期过后 若脊髓损伤在骶髓平面以上 可形成自动反射膀胱 残余尿少于100毫升 但不能随意排尿 若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤 则出现尿失禁 膀胱的排空需通过增加腹压 腹部用手挤压 或用导尿管来排空尿液 大便也同样可出现便秘和失禁 13 4不完全性脊髓损伤 损伤平面
5、远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤 临床上有以下几型 1 脊髓前部损伤 表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失 由于脊髓后柱无损伤 病人的触觉 位置觉 振动觉 运动觉和深压觉完好 2 脊髓中央性损伤 在颈髓损伤时多见 表现上肢运动丧失 但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重 损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进 14 3 脊髓半侧损伤综合症 Brown Sequard sSymdrome 表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失 同侧的运动功能 位置觉 运动觉和两点辨觉丧失 4 脊髓后部损伤 表现损伤平面以下的深感觉 位置觉丧失 而痛温觉和运动功能完全正常
6、多见于椎板骨折病人 15 诊断要点 概述X线特征是诊断的重要根据 侧位X线片显示椎体粉碎性骨折 骨折片向前突出颈椎前缘弧线 向后进入椎管 颈椎生理弯曲消失 正位片提示椎体压缩性骨折 CT扫描横断层面 可清楚显示椎体爆裂形态和分离移位情况 尤其能显示椎体内骨折片的大小和位置 颈部疼痛和运动功能丧失 压痛广泛 以损伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显 神经根受压出现肩臂和手部麻木 疼痛或感觉过敏 脊髓损伤多比较严重 甚者脊髓完全性损伤 在损伤平面以下感觉 运动和括约肌功能障碍 在颈4损伤则表现严重呼吸困难 16 颈椎骨折脱位治疗 1 急救由于受伤者受力点多在头顶部 有时患者可有昏迷 现场应首先考虑有
7、无颅脑及其他重要脏器的合并伤 注意搬运时颈部的合理保护 以免加重损伤 2 保持呼吸道通畅尤其是颈6椎节以上的完全性脊髓损伤者更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难 肺部痰液无法咳出 导致呼吸衰竭 必要时应尽早气管切开 机械辅助呼吸 3 恢复椎管形态应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨首先恢复椎管的正常形态 消除对脊髓的压迫 避免脊髓变性水肿的加剧 并通过牵引维持对立 17 4 消除椎管内致压因素尽管通过牵引可以恢复力线 但椎体骨折片 椎板塌陷及椎间盘组织后突等仍有可能继续侵入椎管 构成对脊髓的压迫 凡经CT和MRI等明确的致压物应设法及早去除 根据致压方向 选择前路或后路手术 手术应在牵引
8、下进行 但全身情况不佳以及完全性瘫痪者可暂缓 18 5 促进脊髓功能的恢复在减压的的基础上 应尽快地消除脊髓水肿及创伤反应 应用脱水利尿剂及大量激素 有一定的疗效 早期高压氧治疗也有一定效果 纳洛酮 神经节苷酯等药物尚处于实验及临床试验阶段 其作用有待于证实 目前常给予神经营养剂及改善血循环药物 脊髓完全性损伤者 应着眼于手部功能的恢复和重建 包括神经根减压 腕部应有部分功能保留 及肌腱移位手术等 有时行椎管减压术虽无济于脊髓完全性损伤的恢复 但有望通过局部减压使脊髓损伤水平下降1 2节段 提高手的功能 19 6 后期病例主要是通过手术切除妨碍脊髓功能进一步恢复的骨性及软组织性致压物 利用肢体
9、的残余功能进行功能重建 20 颈椎骨折患者的护理 1 心理护理患者因突然发生的意外致使截瘫 使患者心理和生理承受着很大的压力 由于长时间卧床 生活不能自理 会产生顾虑 护士应多巡视病房 医 学教育网搜集整理安慰鼓励患者 帮助其树立战胜疾病的信心 2 皮肤护理截瘫患者易发生褥疮 应予使用气垫床 每2h翻身1次 采取轴线翻身 翻身时使患者头部与躯干呈一直线 同时注意按摩骨突部位 患者足跟用软枕垫起 防止压疮 21 3 监测病情变化高颈段骨折者 特别要注意呼吸情况 因脊髓水肿会影响呼吸 必要时床旁备气管切开包 患者出现中枢性高热 可采用物理降温 疗效比药物有效 医 学教育网搜集整理如酒精擦浴 使用冰
10、袋 冰帽 鼓励患者进行有效的咳嗽 咳痰 深呼吸 每2h帮助患者翻身拍背1次 并做好每日2次雾化吸入 有利稀释痰液 易于咳出 22 4 预防泌尿系感染 结石及便秘鼓励患者多饮水 每日两次用消毒液会阴护理 尿管采取每4h开放1次 以训练膀胱扩约肌功能恢复 定期更换尿管 严格执行无菌技术操作 定期做尿常规检查 指导患者进食富含纤维素的蔬菜和水果 鼓励患者进行腹式呼吸 教会家属以脐为中心顺时针方向环绕按摩腹部 医 学教育网搜集整理也可予热敷 养成定时排便的习惯 保证每2 3天解便1次 必要时可应用润滑剂或缓泻剂 23 5 加强功能锻炼为了防止肌肉废用性萎缩 避免关节僵硬 早期协助患者进行上肢 下肢 股
11、四头肌有节奏地收缩与放松活动 以改善局部血液循环 促进组织修复 按摩时手法应轻柔 缓慢 晚期则鼓励患者进行撑臂 伸 屈膝关节等方面的功能锻炼 每日不定期活动数次 每次10min 被动活动以不产生疲劳感为准 以后逐渐增加活动次数与时间 活动范围由小到大 逐步适应 达到恢复生理功能的目的 因患者不能在医院完全康复 所以应做好各方面指导 以便患者出院后继续进行功能锻炼 从而获得最大的功能恢复 24 主要的护理诊断 低效型呼吸困难清理呼吸道无效恐惧焦虑体温调节无效躯体活动感知障碍皮肤完整性受损潜在并发症 1 泌尿系感染 2 肺部感染 3 便秘 4 肌肉痉挛 关节挛缩维护健康能力改变性功能障碍 25 低
12、效型呼吸困难 与颈髓水肿 颈髓损伤后呼吸功能不全有关 1 机械通气2 根据病情监测血气分析3 间断停呼吸机 鼻导管给氧 锻炼患者自主呼吸功能4 保持呼吸道通畅 勤翻身 排背 26 清理呼吸道无效 与助间肌 腹肌麻痹 排痰能力下降有关 1 密切观察病人生命体征 特别是体温变化2 避免移动病人颈部 以免加重损伤3 定时翻身 叩背 帮助痰液引流4 注意保暖5 雾化吸入 遵照医嘱给予化痰药物6 严格掌握吸痰原则 27 恐惧焦虑 与失去运动和基本生活能力 身体形象被歪曲等有关 1 与病人交流 了解其心理顾虑 鼓励病人战胜疾病的信心 保持愉快的心情2 允许病人表述焦虑 提供病人可靠的心理支持系统3 提供舒
13、适的环境 减少不必要的外界刺激4 用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程 减轻其焦虑 28 体温调节无效 与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关 1 密切观察体温变化2 物理降温时 观察局部皮肤情况3 必要时遵医嘱使用药物降温4 合理使用抗菌素5 注意观察手术伤口 保持敷料干燥 防止局部感染6 严格无菌操作 29 躯体活动感知障碍 与脊髓损伤 神经功能障碍有关 1 评估颈椎局部疼痛 压病情况2 评估上下肢肌力 关节活动度 运动和感知功能3 检查肛门括约肌自主收缩情况4 评估膀胱的功能5 持续监测病人的病情变化 注意有无截瘫平面的升高或下降 30 皮肤完整性受损 与病人手术后卧床 出汗较多有关
14、 1 保持床垫平软 避免尿粪污染 定期清洁保持皮肤干燥 2 两小时翻身一次 日夜坚持 3 对骨隆起部位 如骶骨 大粗隆 足跟 髂骨嵴等处 用软垫或气垫保护 局部每日用25 50 酒精擦洗 滑石粉按摩 31 潜在并发症 1 泌尿系感染 1 留置尿管期间 注意引流管的位置 如仰卧时引流管不可高于耻骨水平 避免引流受阻 侧卧时尿管不可从病人身上跨过 高于膀胱而影响引流 2 观察尿液的颜色 性状 遵医嘱作尿常规及细菌培养 3 保持尿液引流及冲洗系统的无菌 注意尿道口的常规护理 4 遵医嘱补充液体 防止泌尿系统结石 5 密切观察体温变化 遵医嘱使用抗菌素 32 2肺部感染 1 鼓励病人咳嗽 按腹协助咳痰
15、 必要时用吸引器吸出 2 定时翻身 叩背 帮助痰液引流3 每日作雾化吸入2 3次 分泌物粘稠量多 无力排出者必要时作气管切开 4 合理使用抗菌素 33 3便秘 1 用腹部按摩 促进肠蠕动 帮助排便 2 给病人增加粗纤维 水果及水分 助于排便及防止大便干燥3 应用开塞露 液体石腊 必要时2 3天灌肠一次 4 训练反射性排便 每天早饭后 戴手套帮病人扩张肛门括约肌 反射性引起肠蠕动 坚持做一阶段直至反射建立 当用手指按压肛门后就可排便 34 4肌肉痉挛 关节挛缩 1 每日被动活动和按摩肢体 把肢体关节置于功能位 用护架支起被褥 防止压迫足趾形成足下垂 2 高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形 如借用
16、手支具和ADL 日常生活活动能力 箍套 在套插入匙和叉的柄 利用肱二头肌屈肘力将食物送入口中 35 维护健康能力改变 与神经肌肉障碍 没有能力执行基本的健康维护措施相关 1 瘫痪肢体保持功能位 如踝关节90度中立位 避免足下垂 腕关节保持在15度背伸拉 膝关节伸直 外展位 避免屈曲 外展 外旋 垫高肩关节并取外展位 2 在脊柱稳定 颈椎内固定手术后 病人能带颈围在他人协助下坐起 注意观察有无头晕 心悸等直立性低血压表现 3 日常生活动作训练 为病人重返社会做准备 36 脊髓损伤的康复护理 1 急性不稳定期 伤后1 4周 脊柱和病情不稳定对于脊髓损伤患者来说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时间 对患者总体康复效果有重大影响 有研究表明脊髓损伤患者功能恢复与患者受伤至康复实施的时间有关 康复实施越早 并发症越少 早期应该在专业人员及本书相应章节的介绍指导 根据脊髓损伤情况 主要在床上进行练习 包括 呼吸肌功能锻炼 关节活动度训练 肌力训练 膀胱功能锻炼 体位变换 早期坐器及起立训练等 37 2 急性稳定期 伤后5 8周左右 脊柱损伤引起的病理生理改变进入相对稳定阶段 脊髓休克多已过 脊
