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1、感染性心内膜炎infectiveendocarditis 宜昌市第一人民医院心内科教师 付文军 1 掌握感染性心内膜炎的临床表现 诊断和治疗方法2 熟悉该病的病理 并发症3 了解其病因和发病机理 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗 概述 感染性心内膜炎 infectiveendocarditis IE 为心脏内膜面的微生物感染 伴赘生物形成 赘生物为大小不等 形态不一的血小板和纤维素团块 内含大量微生物和少量炎症细胞 瓣膜为最常受累部位 但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性 并可分为自体瓣膜 人工瓣膜和静脉药瘾者
2、的心内膜炎 Infectiveendocarditis IE 分类 Infectiveendocarditis IE 自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers 病因etiology 链球菌65 亚急性 草绿色葡萄球菌25 急性 金黄少见微生物为肺炎球菌 淋球菌 流感杆菌 肠球菌 表皮葡萄球菌 真菌及立克次体 衣原体 链球菌 葡萄球菌 发病机制 亚急性 一 血流动力学 基础心脏病 内皮损伤 赘生物形成 非细菌性血栓性心
3、内膜炎 细菌定居表面 结节样无菌性赘生物 非细菌性血栓性心内膜炎 血小板聚集形成微血栓和纤维蛋白沉着 结缔组织胶原暴露 内膜内皮受损 湍流区瘢痕处心内外因素 暂时性菌血症 各种感染创伤所致菌血症 如循环中的细菌定居于无菌性赘生物上 即可发生感染性心内膜炎 细菌感染无菌性赘生物 1 发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量2 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 草绿强 大肠弱3 一旦细菌定居即迅速大量繁殖 聚集新血小板和沉淀纤维蛋白层 赘生物增大 厚的纤维蛋白层覆盖赘生物外 阻止吞噬细胞进入 为其内细菌的生存 繁殖提供良好的庇护所 发病机制 急性IE 主要累及正常瓣膜 发病机制不清病原菌可能来
4、源皮肤 肌肉 骨骼或肺等处的活动性感染灶 循环中含菌数量大 毒力强 具高度侵袭性和粘附于内膜的能力 利于细菌直接感染正常瓣膜主动脉瓣受累常见 病理pathogenesisandpathology 心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活 临床表现clinicalmanifestations 发热全身不适 食欲不振 盗汗 头痛 背痛 体重减轻 心脏杂音 80 85 基础心脏病继发瓣膜损害 杂音主要是新的或增强的瓣膜关闭不全的杂音 临床表现clinicalmanifestations 三 瘀点petechiae 指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage Roth斑
5、 视网膜卵圆出血斑 中央为白色 Osler结节指 趾 垫处红紫色痛性结节 Janeway损害手掌 足底无痛性出血斑 临床表现clinicalmanifestations 动脉栓塞 20 40 脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状1脾大15 50 多见于病程 6周2贫血晚期较重3杵状指 趾 IE的常见临床表现 症状阳性率 体征阳性率 发热80心脏杂音80寒战40继发性贫血70 90疲乏35栓塞表现50气促35皮肤表现50咳嗽29脾脏肿大40出汗24败血症合并症19胃肠道症状20真菌性动脉瘤18头痛16肾炎15肌肉痛 背痛15杵状指12神经系统症状10视网膜损害8 并发症complication
6、 一 并发症complication 二 细菌性动脉瘤 3 5 脑 内脏 四肢 近端主动脉 并发症complication 三 迁移性脓肿肝 脾 骨髓 神经系统 并发症complication 四 神经系统 1 3 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎 并发症complication 五 肾脏1 肾动脉栓塞 肾梗死2 局灶性和弥漫性肾小球肾炎3 肾脓肿 实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests 常规检验1 血尿 轻度蛋白尿2 贫血白细胞计数增高血沉加快免疫学丙球25 免疫复合物80 类风湿因子50 补体降低 实验室和其他检查L
7、aboratoryinvestigationsandothertests 血培养BlooclCullure 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要的方法 未接受抗生素治疗患者血培养阳性率可达95 以上 其中90 来源于入院后第一日采的血标本 亚急性未经治疗 第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素 停药2 7日采血治疗 急性 入院即采血3次 之后马上治疗 血培养 四 X ray 肺栓塞和肺炎 实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests 五 心电图electrocardiography急性心肌梗死传导异常 实验室和其他
8、检查Laboratoryinvestigationsandothertests 六 心脏彩超 基础疾病 瓣膜病 先心病赘生物 经胸壁50 75 经食道95 心内并发症 瓣膜关闭不全 穿孔 腱索断裂 瓣周脓肿 心包积液 Duke诊断标准 主要诊断标准两次血培养阳性 而且病原菌完全一致 为典型的感染性心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物 或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史发热 体温 38 血管现象 栓塞 细菌性动脉瘤 颅内出血 结膜瘀点及Janeway损害免疫反应 肾小球肾炎 Osler结节 Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性 但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE
9、 但不符合主要诊断标准 IE确诊标准 Duke临床诊断标准2项主要标准1项主要标准 3项次要标准5项次要标准 鉴别诊断 急性 金黄色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性 急性风湿热 系统性红斑狼疮 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 结核病等 系统性红斑狼疮 急性风湿热 治疗treatment 一 抗微生物药物治疗原则 早期应用充分用药 杀菌性 大剂量 长疗程静脉用药为主病原微生物不明时 急性者针对金葡菌 链球菌 革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时 据药敏结果 二抗生素选择青霉素头孢类氨基糖甙类第一代 偏球菌 万古霉素第二代 偏球菌 第三代 主要对杆菌 治疗treat
10、ment 治疗treatment 经验治疗 急性萘呋西林2gq4hiv ivgtt加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160 240mgqdiv亚急性青霉素320 400万q4 6h或加庆大霉素 治疗treatment 已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大 万古霉素甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林或头孢唑啉加庆大霉素耐药万古霉素真菌感染两性霉素B 治疗treatment 二 人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞 赘生物 10mm主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流 预后prognosis 自然病程 急性4周内死亡
11、亚急性 6月 细菌学治愈五年存活率60 70 复发 10 在治疗后数月或数年再发 预后prognosis 不良因素 心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年 预后prognosis 死亡原因 心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染 预防prevention 链球菌 肠球菌 人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis 人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis 诊断 发热 新杂音 脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈 延长疗程 6 8周 每一方案均加庆大早期手术 静脉药瘾者心内膜endocarditisinintravenousdrugabusers 年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜 三尖瓣50 急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞 临床特点有吸毒史 主要累及正常心瓣膜 以三尖瓣多见 致病菌多为金葡菌 链球菌 真菌 常并发肺栓塞治疗抗感染 戒毒 静脉药瘾者心内膜endocarditisinintravenousdrugabusers 1 感染性心内膜炎的发病机制2 感染性心内膜炎的诊断方法 复习思考题 结束
