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1、冠心病 Coronaryatheroscleroticheartdisease 流行病学 WHO统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因 被称为 第一杀手 年龄 40岁以上 男 女 脑力劳动者多见 美国占人口死亡数的1 1 2 占心脏病死亡数的50 75 在我国占心脏病死亡数的10 20 近年有上升的趋势 有明显的地方差异 北方 南方 是指冠状动脉粥样硬化 使血管腔狭窄 阻塞 导致心肌缺血缺氧 甚至坏死而引起的心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 它和冠脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemichea
2、rtdisease IHD 定义 病因 主要危险因素 6点1 年龄 多见于40岁以上中老年人2 性别 男女比例约2 1 女性绝经期后患病可增加 危险因素或易患因素 riskfactors 血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 低密度脂蛋白 LDL 极低密度脂蛋白 VLDL 载脂蛋白B ApoB 高密度脂蛋白 HDL 载脂蛋白A ApoA 4 高血压 冠脉硬化者60 70 有高血压 高血压损伤动脉内皮引发硬化 SBP和DBP升高都与本病密切相关 控制高血压可以减少冠心病的发病5 吸烟 造成动脉壁氧含量不足 促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高
3、2 6倍 6 糖尿病 加快动脉硬化 血栓形成和引起动脉栓塞 目前将冠心病和糖尿病称为 等位征 次要危险因素 1 肥胖 促进高血压 高血脂 高血糖 增加耗氧量 侧支循环不易建立 超重 10 为轻 20 为中 0 为重 20 以上易患本病2 西方的饮食方式 高热量 高动物脂肪 高胆固醇 糖和盐者 病因 危险因素或易患因素 riskfactors 从事体力活动少 脑力活动紧张 经常有紧迫感的工作者4 A型性格者 性情急躁 进取心和竞争性强 工作专心而休息不抓紧 强制自己为成就而奋斗的人 5 遗传因素 有高血压 糖尿病 冠心病家族史者 家族性高脂血症者6 其他 饮食中缺少抗氧化剂 存在胰岛素抵抗 血中
4、纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒 衣原体感染 口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程 动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的 临床分型 WHO将冠心病分为以下五型 1 隐匿型 无症状型 ST段压低 T波低平或倒置2 心绞痛型 最常见 发作性胸骨后疼痛 心梗型 症状严重 由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致4 缺血性心肌病型 心脏增大 心力衰竭和心律失常5 猝死型 严重室性心律失常所致以上5种可合并出现 急性冠脉综合征ACS acutecoronarysyndrome 由于冠脉内粥样斑块破裂 表面破损或出现裂纹 继而出血和血栓形成 引起冠脉不完全或完全性阻塞所致 约占所有冠心病的0
5、 共同病理基础为不稳定的粥样斑块包括 不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 心源性猝死冠脉不论有无病变 都可发生严重痉挛 引起心绞痛 心梗甚至猝死 但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛 心绞痛 anginapectoris 定义 是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和 或痉挛 心脏负荷增加 冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积 刺激心脏自主神经 诱因劳累 情激 饱食 受寒 阴雨天气 急性循环衰竭
6、等发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾 疼痛产生机制 补充 心脏对机械性刺激不引起疼痛 其直接因素与心肌缺血缺氧时 酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢 经1 5胸交感神经节和相应的脊髓段 传入大脑而产生之放射痛 痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内 可向胸骨后 左臂的前内侧及小指放射 心绞痛的分型 稳定型心绞痛不稳定型初发型恶化型自发型卧位型变异型混合型心绞痛梗塞后心绞痛 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 胸痛部位 性质与稳定型心绞痛相似原有稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频率增加 程度加重 时限延长 诱因发生改变 硝酸酯类药物作用减弱1月内新发生
7、的较轻负荷所诱发的心绞痛休息状态下发作心绞痛有ST段抬高的变异型心绞痛 心绞痛严重程度分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 1级 一般体力活动不受限2级 一般体力活动轻度受限级 一般体力活动明显受限4级 一切体力活动都引起不适 临床表现 典型 症状1 部位 主要在胸骨体上 中段之后 可波及心前区 有手掌大小范围 界限不很清楚 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至咽 颈 下颌部 背 上腹部等 2 性质 为压迫性不适或紧缩性 发闷 堵塞 烧灼感 无锐痛或刺痛 偶伴频死感 发作时 患者往往不自觉地停止原来的活动 直至症状缓解 诱因 常因体力劳动或情激而诱发 也可在饱餐 寒冷 阴雨天气 吸烟时发
8、病 疼痛发生于劳累或情激的当时4 持续时间 疼痛出现后常逐步加重 然后在 5分钟内逐渐消失 一般 15分钟 5 缓解方式 停止原来活动 休息或舌下含服硝酸甘油1 5分钟内缓解6 发作频率 可数天或数星期发作一次 亦可一日内多次发作 心绞痛的伴随体征 交感神经张力增高的表现心脏功能不全的表现 体征平时一般无异常体征发作时 面色苍白 表情焦虑 皮肤湿冷或出汗 BP升高 心率增快 有时出现第四或第三心音奔马律 可有暂时性心尖部SM 是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致 第二心音可有逆分裂或出现交替脉 实验室及其他检查 X线及超声检查心电图静息心电图心绞痛发作时心电图心电图负荷实验动态心电图
9、监测放射性核素检查冠状动脉造影血管内超声检查 实验室及其他检查 ECG 是发现心肌缺血 诊断心绞痛最常用的检查方法静息ECG 约半数在正常范围 亦可出现非特异性ST T改变发作时ECG 绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段压低 0 1mv 有时出现T波倒置 缓解后可恢复正常变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高 ECG负荷试验 最常用运动负荷试验 运动可增加心脏负担以激发心肌缺血运动方式主要为分级踏板或蹬车阳性标准 ECG改变主要以ST段水平型或下斜型压低 0 1mv持续2分钟动态ECG 连续记录24小时ECG变化 从中发现ST T改变及各种心律失常 稳定型心绞痛发作时ECG 运动心电图 运动中V
10、V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 运动前运动中运动后 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 放射性核素检查 可见显像所示灌注缺损冠脉造影 可使左 右冠脉及其主要分支得到清楚的显影管腔面积缩小 70 会影响心肌血供 50 70 也有意义本检有确诊价值 并对选择治疗方案及预后判断极为重要其他 二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变 1 诊断要点 1 根据典型的心绞痛发作特点和体征 结合年龄和危险因素 除外其他原因所致的心绞痛 一般即可诊断
11、 2 发作时ECG可见以R波为主的导联中 ST段压低 T波平坦或倒置 变异型则有关导联ST段抬高 发作后数分钟内逐渐恢复 ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4 诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重肋间神经痛 肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 X综合征等亦可引起心绞痛 预后 心绞痛 长期存活心肌梗死存活死亡心率失常或传导障碍存活死亡心力衰竭死亡猝死 治疗要点 原则 改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量同时治疗动脉粥样硬化二个目标 缓解 终止 急性发作和预防再发作发作时治疗 1 休息 发作时立即休息 一
12、般在停止活动后即可消除症状 2 药物治疗 首选作用快 疗效高的硝酸酯制剂 作用机理扩张冠脉 降低阻力 增加冠脉血供扩张动 静脉 减低心脏前后负荷和心肌耗氧量常用药物 1 硝酸甘油片 舌下含化 1 2分开始起作用 约半小时后作用消失 副作用 头昏 头胀痛 面红 心悸等 偶有BP降低 体位性 注意事项 首次用药时 患者宜平卧片刻 必要时吸氧 2 消心痛 硝酸异山梨酯 舌下含化 2 分钟见效 作用持续2 小时 缓解期治疗 1 一般治疗避免各种诱因积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素调节饮食 尤其不宜过饱 禁绝烟酒劳逸适度2 药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物可单独 交替应用或联用 硝酸酯类缺血性
13、心脏病四类药 受体阻滞剂Ca 通道阻滞剂抑制血小板聚集药物 外科治疗 冠脉搭桥术4 冠脉介入治疗 经皮穿刺腔内冠脉成形术 PTCA 及冠脉内支架植入术 stent 冠状动脉介入手术治疗 适应证 狭窄大于50 的局限性病变不适应冠脉旁路手术者禁忌症 狭窄小于50 广泛弥散性病变左主干及开口处病变 5 中医中药 补充 治标 活血化瘀法常用丹参 红花 川芎 蒲黄 郁金或丹参滴丸等 芳香温通 法 常用苏合香丸 宽胸丸 保心丸 麝香保心丸等治本 一般在缓解期应用 以调整阴阳 脏腑 气血为主 有补阳 滋阴 补气血 调理脏腑等法 主要内科防治原则 ASPandAnticoagulationB blockan
14、dBpCigaretteandcholesterolDietanddiabetesEducationandexercise 急性心肌梗死 acutemyocardialinfarction AMI 是指因冠脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛 血清心肌酶增高以及心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心衰 属冠心病的严重类型 定义 病因与发病机制 冠脉硬化 管腔狭窄超过75 不稳定粥样斑块 斑块增大 破溃 出血血栓形成 管腔闭塞 持续痉挛 病因与发病机制 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因 1 晨起6 12时交感神经活动增加 机体应激性增
15、强 心肌收缩力 心率 血压增高 冠脉张力增高 易使冠脉痉挛2 在饱餐特别是进食高脂肪后 血脂增高 血粘稠度增加 血小板粘附性增强 局部血流缓慢 血小板易于集聚而致血栓形成 重体力活动 情激 血压剧升或用力大便时 致左心室负荷明显加重 儿茶酚胺分泌增多 心肌需氧需血量猛增 冠脉供血明显不足 4 休克 脱水 出血 手术或严重心律失常 致心排血量骤降 冠脉血供锐减心梗可发生在频发心绞痛者 也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常 休克或心衰 均可使冠脉灌流量进一步降低 心肌坏死范围扩大 病理生理 心肌梗死 心肌坏死 心肌收缩力减弱 心排血量减少 血压下降 心率增快心律失常 心衰 心源性休克
16、 临床表现 一 先兆50 81 2 在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 程度加重 持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显ECG呈明显缺血性改变发现先兆及时住院 可使部分病人避免发生心梗 临床表现 二 症状1 疼痛 最早 最突出的症状常发生于清晨 安静时 多无明显诱因 部位 性质与心绞痛相似程度更剧烈 常伴烦燥不安 大汗 恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部 颈部 背部放射而误诊少数无疼痛 一开始即休克 急性心衰或猝死持续时间长 数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解 2 全身症状由坏死物质吸收所引起 一般在疼痛后24 48h出现 程度与梗死范围呈正比 如发热 T8 左右 很少 9 持续约一周心动过速或过缓WBC增高 ESR增快 胃肠道症状疼痛剧烈时常伴频繁恶心 呕吐 上腹痛 肠胀气 呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关 4 心律失常 见于75 95 病人 1 2周内多见 而以24h内最多见 以室性心律失常多见 尤其是室早室颤是早期 特别是入院前主要的死因室颤先兆 频发 5bpm 成对或联律 早搏成对
