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1、 徐州市传染病医院ICU朱玉成 新发传染病诊疗思路 1992年 美国国家科学院医药研究所发表了 新发传染病 细菌对美国公民健康的威胁 首次提出新发传染病的概念 新的 刚出现的或呈现抗药性的传染病 其在人群中的发生在过去20年中不断增加或者有迹象表明在将来其发病有增加的可能性 美国疾病控制与预防中心在1994年提出 处理新发现传染病的威胁 美国的预防策略 1995年创办了 新发传染病 杂志 1999年又进一步提出预防新发传染病 21世纪的策略2002年编写 全球传染病控制策略 新发传染病 Emerginginfectiousdisease EID 是指近三十年在人群中新认识到的或新发现的那些能造
2、成地域性或国际性公共卫生问题的 新识别的和以往未知的传染病 定义 新发传染病的特征 新发的传染病同样具有传染病的特征 有病原体 新发传染病病原包括新发生的 新变异的和新传入的病原有传染性 不同的传染病通过不同的传播途径传播有流行病学特征 即流行性 季节性和地方性有感染后免疫 新发传染病的流行特点 一 人兽共患性新发传染病中有超过四分之三是人兽共患病 新发传染病的病原体原先仅存在于动物体内 但在与人接触后 发生基因变异 导致人被感染 艾滋病病原是非洲灵长类动物的疾病疯牛病是牛 羊的疾病禽流感是家禽的疾病埃博拉出血热是非洲猎人吃了得病的野兽肉后患上的 尼帕病毒脑炎是在马来西亚由带有尼帕病毒的蝙蝠将
3、病毒传给猪又传给人引起的 动物和人类的疾病史 鼠疫 出现时间公元6世纪 传播动物 鼠 由鼠的寄生虫跳蚤传播给人 病死率30 100 霍乱 出现时间18世纪 传播动物 鸡 最早说的鸡瘟也就是鸡霍乱 病死率30 100 炭疽 出现时间19世纪 传播动物 牛羊骆驼骡等食草动物 病死率20 艾滋病 出现时间1980年10月 传播动物 仍不十分明确 疑是非洲绿猴 病死率61 疯牛病 出现时间1985年 传播动物 牛 人消化道是主要传染途径 病死率100 禽流感 出现时间1997年 传播动物 鸡 鸭 鸽子等 病死率33 3 猴痘 出现时间2003年5月 传播动物 岗比亚土拨鼠 病死率10 左右 据有关文献
4、记载 动物传染病有200余种 其中有半数以上可以传染给人类 另有100种以上的寄生虫病也可以感染人类 目前 全世界已证实的人畜共患传染病和寄生性动物病有250多种 其中较为重要的有89种 已知在全世界许多国家存在并流行的有34种 我国已证实的人畜共患病约有90种 人畜共患病的种类 人类与动物为什么会患同一种疾病 1 人与动物基因相近 人类基因的构成跟其他哺乳动物没有太大区别 比如人同老鼠相比 在3万个左右的基因中 只有300个基因是老鼠所没有的 这正如2000年前孟子所感叹的 人之所以异于禽兽者几稀 人和动物的基因型是有差别的 因此 在别的动物身上寄生的微生物与之相适应 无法引起病害 可是如果
5、人和野生动物甚至和家养的动物接触 微生物传染其变异体 对人或许就是致命的 狗与人类的基因数量大致相同 狗的基因资料有助于人类研究与基因相关的疑难病症 由于长期选择性繁殖的关系 许多种狗也很容易患有与人类同样的基因疾病 如癌症 心脏病 聋哑 失明和免疫性神经系统疾病等 目前在人体上直接进行这些疑难病症的治疗研究非常困难 但却可以借助对狗的研究直接进行 2 环境恶化增加传染机会 亚洲大型养鸡场中鸡只的密度大 鸡笼环境狭窄 加上活家禽市场 导致鸡的生长环境不卫生 可能使禽流感病毒迅速改变基因结构 助长了病毒基因的 重组 变种 如果它与人类流感病毒相混合 将可能造成人传染人的灾难 现已证实 造成191
6、8年流感大流行流感H1N1病毒 确实含有禽 猪和人流感病毒的多种基因片段 3 人与家畜 禽 亲密接触 为疾病传播搭建桥梁 1 人类的生存和发展促进了养殖业的发展 人畜共患病首先是由家畜和家禽的饲养而产生的 比如 天花是由牛传染的 流感是从养猪开始的 从猪身上的病毒变异而致人患流感 而猴痘病毒主要寄生在猴子身上 一旦感染人类 可以发生热性传染病 皮肤和黏膜上形成特殊的丘疹 迅速发展为水疱和脓疱 类似天花 人与家畜 禽 亲密接触 为疾病传播搭建桥梁 2 比如朊病毒在羊身上只引起搔痒症 在人身上 就可能产生类同疯牛病的症状果子狸身上含有大量非冠状病毒 经过分子生物学检验 其S基因和SARS基因片断有
7、99 8 的同源性 果子狸的免疫系统已适应该病毒 但SARS传染给人以后产生的变异 就出现了非典的症状 更要命的是 这些病在人类流行开后 家畜和家禽仍然是疾病的传染源 不时制造着新的疾病 4 人类活动也扩大了人与动物接触的途径 比如 猎杀野生动物和食用野味 使得人与动物的接触越来越多 病原微生物不可避免地就会从动物传播到人 艾滋病和SARS的流行就是最好的证明 前者是与捕食灵长类动物有关 后者是与吃果子狸相联 捕获动物 旱獭 并利用其皮毛等 也是人畜共患病 鼠疫 的一条重要途径 二 传播方式的多样性如西尼罗河出血热是原发于非洲的疾病 鸟类是其储存宿主 由于鸟类的大规模迁徙 将该病毒带至世界各地
8、 1999年美国就发生了西尼罗河出血热的小范围爆发 2003年12月17日 一名病人因输血感染疯牛病而致死 这是世界上第一例可能通过血液传播的疯牛病 在此之前疯牛病的传播都是经食物链感染 也就是食用了感染病毒动物的肉 脑及内脏等引起 因而 这个全球首例疑似血液感染疯牛病人 打破了人类的常规认识 使人们更加重视新发传染病的传播特点 三 预防和诊治困难 由于缺乏基线资料 对新发传染病进一步流行的趋势很难预测的 新发传染病的病原涉及到细菌 病毒 立克次体 衣原体 螺旋体及寄生虫等多种病原微生物 但大部分都是被病毒感染所致 而病毒又具有较强的隐蔽性和传染性 1981年发现的艾滋病 其病原体可能早在60
9、年前就传染给人类 病毒来源仍不能确定但具有较强传染性的传染性非典型肺炎 其感染性极强 叫人防不胜防 四 传播速度惊人 危害严重 人群没有免疫力 而且无有效的预防 治疗和控制的办法 因此新发传染病比已知传染病具有传播快 危害性大 被人类形容为超级癌症和世纪杀手的艾滋病 自1981年被确诊以来 其在全球范围传播速度极其惊人 2003年春季在全球发生的严重急性呼吸综合症 SARS 疫情 2003年12月中旬后 由H5N1禽流感病毒引起的高致病性禽流感的暴发 均造成人员的伤亡和巨大的经济损失 除此之外 发达便捷的交通工具和国际间的密切往来也是新发传染病能迅速在全球蔓延的重要因素 五 病原体具有较强的变
10、异性 病原微生物为了生存会不断变异 会随着环境的改变而出现新的宿主 可以抵抗人体的免疫系统和抗病毒药物的攻击 使人类在新的病原体面前表现得格外无力 如现在的流感病毒变异的速度之快 甚至使流感疫苗跟不上形势 并逐渐呈现对已有药物的抗药性 六 潜伏期长 如疯牛病是由朊病毒引起的 它对所有杀灭病毒的物理 化学因素均有较强的抵抗力 其在136 高温2h才能灭活 从感染到发病平均28年 一旦出现症状 半年到一年内死亡 新发传染病大体可分为以下几种 1 新病原体引起的新发传染病 即出现了对人类致病的新病原体并引起新的疾病 如艾滋病病毒 HIV 引起的艾滋病等 新发传染病大体可分为以下几种 2 新变异株引起
11、的新发传染病 原已认识的病原微生物发生变异后出现新的型别而引起的传染病 如传染性非典型肺炎 SARS 是由冠状病毒变异引起的 新发传染病大体可分为以下几种 3 新认知的新发传染病 有些疾病早已存在 但未被认知 近年才被认识 如丙型和戊型肝炎 军团菌病和莱姆病 lymedisease 等 新发传染病大体可分为以下几种 4 新确认的新发传染病 一些疾病早已存在并被认识 但未被认为是传染病 近年来 发现这些疾病是传染病 如幽门螺旋杆菌引起的消化性溃疡 新发传染病大体可分为以下几种 5 在某地新流行的新发传染病 某种传染病早已在一些地方流行并被人们所认识 而当它在新的地方流行时 通常被认为是该地的一种
12、新发传染病 如西尼罗病毒病和猴痘在美国发生流行 新发传染病的表现形式 新种或新型病原微生物感染而导致新传染病发现原已存在的疾病 因致病病原体的发现而被确认的传染病来自动物的病原体感染人并致病原来极少发生或散发 近来出现流行的传染病发病区域改变或明现扩大的区域性传染病原来临床症状较轻现在变的严重或出现新的症状的传染病曾经得到控制 但出现抗药性或重新流行的传染病出现了慢性病症 新发传染病出现的原因和影响因素 新的传染病的发生与微生物的进化及社会 环境因素有关生物因素 生物因素 病原微生物为了适应新的生态环境 适应宿主环境而发生生态进化 是导致出现新的病原体的内在因素 病原体可在短时间内发生基因的获
13、得和缺失 重组或转移 产生许多突变株 部分突变株成为新的致病源 病原体通过上述机制获得对抗生素的耐药性 产生毒素的能力等 还可以通过缺失一部分基因 增强生命力 由弱毒株变为强毒株等 微生物的这种突变 使我们不得不面对新的传染病 例如抗药株引起的疟疾 登革热 结核等老传染病再度流行 给治疗带来困难 变异株引起霍乱和流感的暴发和流行等 自然因素全球自然环境的改变 是新老传染病频发的重要因素 全球气候的变暖影响了多种传染病的传播因气候的变化改变了虫媒的地区分布增加了虫媒繁殖的速度与侵袭力 缩短了病原体在人体外的繁殖时间 使疟疾 血吸虫病 登革热和其他一些虫媒性传染病频发 气候变化还可影响经食物和水传
14、播的传染病的流行 如霍乱 此外 全球气候变暖 使亚热带流行的传染病北移 使原本没有亚热带传染病的地区出现了新疫情 社会因素对自然环境的破坏 如乱砍乱伐森林 会迫使野生动物离开它们的栖息地 将病原体直接或间接带给人类 人类猎食野生动物 可直接受到病毒感染饮食方式的改变养宠物可导致包括猴痘在内的传染病 将不同动物混养 可以发生来自于不同物种的病毒变异和基因重组 产生新的病毒或病毒的新亚型 如流感病毒的新的亚型 抗菌药物滥用可造成耐药菌的感染 社会因素日用电器的使用 有利于某些病原微生物的繁殖 如军团菌病的暴发 可能与空调使用不当有关 食物中毒的病原产单核细胞李斯特菌 可以在冰箱内生长 旅游事业的发
15、展 使人口大量流动 社会交流的增加等等 都会促成新老传染病的不断发生和蔓延 其他如不良的行为方式 人口老龄化 食品的集中供应等等 部分新发传染病 病毒17种 1972年以来发现的新病原体 细菌11种 寄生虫6种 国外发现32种 国内发现2种 链球菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 霍乱弧菌 病毒 viruses 流感病毒 腺病毒 口蹄疫病毒 狂犬病病毒 中国新发传染病形势 国内新发传染病的发生 扩散性病 结核病上升明显 登革热近年有所回升人感染猪链球菌病 新型布尼亚病毒感染 高致病性禽流感 SARS H7N9等一些国外罕见的传染病出现扩散趋势 有传入我国的危险如埃博拉出血热 尼巴病毒脑炎 拉萨热 人类克雅
16、氏病 西尼罗河脑炎 汉坦病毒肺症 猴痘 裂谷热 委内瑞拉脑炎不明原因疾病时有发生一些传染病威胁依然存在及卷土重来鼠疫 霍乱 脊髓灰质炎 新发传染病的挑战1 早期发现流行2 迅速应对非同寻常的疾病事件和暴发3 有效和可行的监测体系4 及时的卫生信息5 有效的应对暴发的国际措施6 国际基础结构的失能7 耐药的蔓延8 动物接触疾病的发生 WHO控制新发传染病的目标1 加强全球监测能力2 加强实验室基础设施和能力建设3 建立一个应用研究计划4 加强疾病预防和控制能力5 增进与有关方面的信息交流 预防策略 新的控制措施以及综合性的防治策略监测手段诊断治疗疫苗必须不断测试 改善和更新要加强公共卫生 基础 临床医学三者的联系 干预策略 从以下几个方面努力 提高各级监测和反应能力 迅速调查和监测新发病原体以及所导致的疾病和影响因素整合实验室科学和流行病学 优化公共卫生实践充分加强各级公共卫生基础设施建设 以支持监测和实施预防控制计划针对不同疾病的预防策略向卫生专家 医护人员和大众发布与传递新发和再发传染病的信息 预防新发与再发传染病需要的行动 监测与应对应用研究多宿主 病原体 环境因素诊断方法 疫苗
