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1、地中海贫血临床路径一、地中海贫血临床路径标准住院流程(一) 地中海贫血诊断A. 目的确立地中海贫血（Thalassanemia简称地贫）一般诊疗的标准操作规程，确保患者诊疗的正确性和规范性。B. 范围适用于地贫患者的诊断及其治疗C. 诊断依据根据血液病诊断及疗效标准（第三版，科学出版社）及血液病学（第三版，人民卫生出版社）。D. 进入路径标准1. 第一诊断为地中海贫血2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。E. 分型1. 珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）是珠蛋白链合成不足的结果，珠蛋白基因缺失数目多少与珠蛋白链缺乏程度
2、及临床表现严重性平行。当正常人与地中海贫血基因携带者结合，或是夫妇双方都是地中海贫血基因携带者，就会产生四种表现型：（1） +基因与正常基因携带者结合，/链合成比值基本正常，产生静止型地中海贫血(2杂合子)。（2） 0基因与正常基因携带者结合，/链合成比值减少到0.7，产生地中海贫血特征(1杂合子)。静止型携带者及地中海贫血特征者无任何症状及特征。（3） HbH病(1与2双重杂合子)：HbH患者出生时与正常婴儿一样，未满1岁前多无贫血症状，随着年龄增长逐渐出现典型的HbH病特征，表现为轻至中度的慢性贫血，约2/3以上患者有肝脾肿大，无地中海贫血外貌，生长发育正常。（4） Hb Barts胎儿水
3、肿综合征：0基因的纯合子，往往在妊娠3040周成为死胎，流产或早产后胎儿绝大部分在数小时内死亡。2. 珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）是由于珠蛋白基因突变导致珠蛋白链合成不足而引起的溶血 。（1） 轻型地中海贫血：为杂合子地中海贫血，多数患者无贫血，贫血可因感染、妊娠等情况加重，脾脏可轻度肿大。（2） 中间型地中海贫血：不依赖输血，临床表现介于重型与轻型地中海贫血之间的地中海贫血患者。（3） 重型地中海贫血：为纯合子地中海贫血，珠蛋白链合成完全被抑制（0地中海贫血），须定期输血维持生命。发育缓慢，肝脾进行性肿大，贫血进行性加重，身体矮小、肌肉无力，骨骼变形，头颅增大，形成典型的“地中海贫血外
4、貌”。 F. 病史采集现病史应包括患者症状（贫血、感染等相关症状），初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史（非常重要），询问其他重要脏器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无面容、躯体畸形，有无感染病灶等。G. 检查项目1 常规1.1.血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类） 1.2、尿常规试验 1.3、大便常规1.4、血型1.5、病毒感染相关标志物检测 2 溶血相关检查（根据医院自身情况选做，*为必做项目）2.1、*外周血涂片瑞氏染色（观察成熟红细胞形态）2.2、*血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白（HP）测定2.3、*酸化血清溶血试验（Hams）、
5、Coombs试验（直接、间接），如为阳性，则测定亚型2.4、*红细胞盐水渗透脆性试验（EOF），含孵育后EOF2.5、*酸化甘油溶血试验（AGLT50）2.6、蔗糖高渗冷溶血试验（SHTCL）2.7、葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）、丙酮酸激酶（PK）、葡萄糖磷酸异构酶（GPI）、嘧啶5-核苷酸酶（P5N）活性测定2.8、热不稳定试验（HIT）2.9、异丙醇试验（IPT）2.10、高铁血红蛋白还原试验（MHb-RT）2.11、抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2定量（HbA2）2.12、血红蛋白电泳2.13、/肽链合成比例分析2.14、SDS-PAGE红细胞膜蛋白电泳2.15、*地中海贫血基
6、因缺陷全套分析3、骨髓3.1、形态学分类3.2、骨髓病理活检+嗜银染色3.3、N-ALP(血涂片)、有核红细胞PAS染色、铁染色3.4、骨髓透射电镜检查（有核红细胞超微结构异常）（可选做）3.5、染色体核型（可选做）4、生化检查4.1、肝肾功能、血糖4.2、电解质六项4.3、乳酸脱氢酶及同工酶4.4、血清铁四项4.5、血清铁蛋白、叶酸、VitB12水平5、免疫学（可选做）5.1、免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）5.2、淋巴细胞亚群5.3、甲功全项6、其他6.1、心电图 6.2、胸片 6.3、腹部超声6.
7、4、泌尿系超声6.5、心脏彩超(二) 地中海贫血的治疗地中海贫血分型治疗：1.1静止型携带者静止型携带者及地中海贫血特征无需治疗HbH病患者有急性溶血症状、贫血严重时可以输血。1.3贫血不严重的无需治疗，贫血严重、经常发生感染或溶血加重者可考虑作脾切除术或脾动脉栓塞治疗，疗效良好。Hb Barts胎儿水肿综合征多于出生前死亡，目前无治疗办法，重点在于预防地中海贫血分型治疗：轻型地中海贫血无需治疗，中间型及重型地中海贫血采用以下措施治疗：2.2.1. 输血 维持患儿的正常血红蛋白水平，以防慢性血氧不足。重型地中海贫血主张采用高输血法维持患者Hb在100120g/L之间。中间型地中海贫血大多数平时
8、无需依赖长期规则输血，若感染后，暂时的Hb下降，输血后可回升，对孕妊期间的中间型地中海贫血患者，需规则输血。2.2.2. 铁鳌合剂治疗 长期反复输血及骨髓红系细胞造血过盛，体内铁负荷过重，引起血色病。接受输血1020单位红细胞或血清铁蛋白浓度在1000ug/L以上时应开始应用去铁治疗。目前可选择的铁鳌合剂有：去铁胺(Desferrioxamine, DFO)，去铁酮(Deferiprone,L1)，及地拉罗司（Deferasirox，Exjade）。2.2.3. 脾切除及脾动脉栓塞 对巨脾或及脾功能亢进者可行脾切除术或脾动脉栓塞术，以减轻溶血。2.2.4. 抗氧化剂 如维生素E50mg/d，维
9、生素C100200mg/d；阿魏酸纳(当归的成份之一)，剂量为150300mg/d等能稳定红细胞膜，减轻溶血。2.2.5. 珠蛋白基因活化剂 如羟基脲（Hydroxycarbamide）剂量为2550 mg/kg.d，5-氮胞苷（Azacytidine，5-Aza）、白消安（Busulfan）、丁酸钠类等药物，能活化珠蛋白基因的表达，增加珠蛋白链的合成，增加HbF的合成，改善贫血症状。该类药物对中间型地中海贫血效果较好，但对重型地中海贫血效果较差。2.2.6. 造血干细胞移植 异基因骨髓移植、外周血干细胞移植及脐带血移植是目前根治重型地中海贫血的唯一方法。(三) 标准住院日为5-7天内(四)
10、治疗开始于诊断后第1天(五) 出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(六) 变异及原因分析。溶血危象、再障危象、常规治疗无效、发生严重并发症等，则退出该路径。二、地中海贫血临床路径表单适用对象：第一诊断为地中海贫血患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 对症支持治疗 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书 患者家属签署输血及骨穿知情同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术（形
11、态学检查） 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 一/二级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规、网织及分类、网织红细胞、尿常规、大便常规+隐血、输血前的感染相关标志物 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、抗“O”、C反应蛋白、血型、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 输注红细胞（有指征时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血常规及网织 骨穿：骨髓形态学 输注红细胞（有指征时） 溶血相关检查：网织红细胞、血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白、HBF、HB
12、A2等、胆红素、尿胆原、尿含铁血黄素；免疫球蛋白和补体、抗人球蛋白试验、冷凝集试验；单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C3；冷热溶血试验 地中海贫血基因全套检查 凝血功能 病原微生物培养、影像学检查（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第36天住院第4-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及网织红细胞，观察血红蛋白变化 根据体检、辅助检查、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病
13、 开始治疗，积极处理并发症 保护重要脏器功能 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（视情况可第一天起开始治疗）： 如有感染，积极控制 贫血严重，积极输血 如有必要，开始祛铁治疗 重要脏器保护：抑酸、补钙等 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、电解质 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规和网织红细胞主要护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名9
