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1、有机食品保持认证调查表（食品加工业部分）申请人全称负责人（法人）（签字、盖章）申请日期 年 月 日中绿华夏有机食品认证中心注 意 事 项1、 本表一式两份填写，无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。2、 本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签 字无效。3、 本表涂改后无确认章（签字）无效。4、 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。5、 本表交付后不再受理补充修改说明材料。6、 “经济类型”指“国有”“股份制”“私营”等。7、 本表格请如实填写，年销售收入、年出口额仅作为统计数据使用，与认证费没有关系。第一部分 项目基本情况1、 申请认证者名称与永久地址申请企业中文
2、名称申请企业英文名称企业性质国有（ ）集体（ ）私营（ ）合资、合作或独资（ ）法定代表人企业地址 省（自治区） 市 区 街 号办事处地址 省（自治区） 市 区 街 号企业成立日期负责人姓名职 务注册资本流动资金职工人数技术人员数邮政编码电 话电子信箱传 真网 址2、申请认证产品情况序号产品名称执行标准号及名称商标名称型号规格包装形式产量（吨/年）12345678910注：如产品较多，请另附表格。3、平行生产情况是否存在平行生产（有机/普通）？是否4、产品销售概况国内销售情况销售总量（吨）销售额（万元）国内主要销售地区出口情况销售总量（吨）销售额（万元）出口代理商简况中文名称负责人地 址邮 编
3、联系电话传 真电子信箱产品是否经过出口商处理（如换包装等）是否5、有机食品生产历史本企业何时开始有机产品生产此前何时通过了哪家认证机构有机认证此前何时通过了哪家认证机构何种认证6、为何进行有机食品生产？动机：主要优势：主要问题：7、前次认证整改或转化期要求完成情况无整改要求整 改 要 求时 限整改是否及时整改情况全部完成基本完成没有进行整改是否8、其他应补充说明的重要问题（包括项目历史、企业构架、开展的业务及生产历史情况等）负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第二部分 环境情况1、企业周边环境企业所在地年主导风向频率（）最近的城乡在本企业何方位距离（km）最近铁路干线在本企业何方位距离
4、（km）最近国道公路在本企业何方位距离（km）2、30公里范围内排污企业情况序号排污企业名称在本企业何方向距离（km）排放烟尘黑度其它烟囱排放物123456789103、厂区环境厂区面积(m2)其中露地面积(m2)围栏类型砖石墙其 它围栏高度（m）锅炉吨位燃料类型除尘器类型烟囱高度（m）4、生产车间环境车间名称使用面积(m2)更衣室数量洗盥室数量工休室数量消毒设施消毒池紫外灯无菌充气其它地 面材 质坡 度地漏数量墙 壁墙裙材质墙面材质天花板材质门 窗材 质防蝇防虫设施有无内窗台照明灯数 量有无防护罩温控设备类型及数量通风设备类型及数量维修工具集中放置否？是否消防器材合理放置否？是否废弃物容器集
5、中放置否？是否危险品集中放置否？是否生产用水水源净化设施名称及数量非生产用水水源废水排放方式注：如生产车间较多，请另附表格。负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第三部分 企业组织机构及人员1、 组织机构框图（部门名称、职责、负责人姓名、人员数量及部门间关系连线）2、人员生产人员数量管理人员数量生产人员技术培训否？是否生产人员有上岗证书否？是否生产人员体检合格否？是否生产人员有工作服、帽、口罩、手套否？是否负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第四部分 加工原料（不包括水和食盐）原料名称生产厂家用量比例（）年用量（吨）所获有机食品证书号食品添加剂、加工助剂和营养强化剂名称生产厂家用
6、量比例（）年用量（吨）产品标准号使用前对原料处理情况（如清洗、过滤等）：处理场所名称、地址、电话：原料包装材质、型号规格及标签特注内容：原料运送本企业的方式：装卸方式及运输中卫生要点：加工前保管场所：保管方式：原料库容及卫生环境情况：保管中菌、虫、鼠防治措施及所用药物：原料进货后加工前是否保存在其它公司？如是，请阐明公司名称、地址、电话：负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第五部分 加工1、工艺流程及工艺条件2、工艺设备序号设备名称台数加工能力加工产品名称吨/小时吨/年3、加工运行提取溶剂名称及提取工艺：过滤材料名称及过滤工艺：设备清洗剂及消毒剂名称及使用过程：加工过程主要虫害及驱除方
7、法：如是平行生产，阐明隔离加工方法：负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第六部分 包装、贮存和运输1、包装包装材料：包装过程及包装容器消毒杀菌：包装设备及印刷油墨、粘结剂等物品：包装车间杀灭菌措施：包装图示及标签内容：2、产品贮存贮存库数量、容积及类型（常温、冷藏或气调等）如申报产品与常规食品同库贮存，阐明区分方法：贮存库卫生清扫管理方法：贮存库菌、虫、鼠防治措施，所用设备及药品的名称、生产厂家、使用方法、用量等：是否在企业外借用贮存库？如是，请阐明其名称、地址、电话及库容等：3、运输：运输方法、运输单位（个人）基本情况：如申报产品与常规产品共同运输，阐明区分方法：运输车辆清洗方法：保
8、证运输中不受虫害及其它气象因素危害的措施：保证装卸中产品不受损害的措施：负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第七部分 质量管理企业质量认证（如GMP、 ISO、 HACCP等）的名称、有效期及证书号：产品质量认证（如绿色食品、无公害食品等）的名称、有效期及证书号：简述质量管理体系：质量保证的技术措施：质量信息反馈及处理程序：负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第八部分 记录制度原料购进及使用记录制度：食品添加剂、加工助剂及营养强化剂等生资购进及使用记录制度：加工工艺条件及管理记录制度：原材料、中间产品及终产品质量检验记录制度：包装、贮存、运输记录制度：交售记录制度：负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第四部分 其他需要提交材料1、 原料有机食品认证证书（若为其它认证机构认证，需提供贸易证）2、 原料运输记录（运输工具、时间、原料名称、批次号、数量）3、 原料入库时的品质检查记录（时间、原料名称、批次号、数量、检查方法及结果）4、 不合格产品处理记录（时间、原料名称、批次号、数量、不合格原因）5、 原料入库记录（时间
