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1、颅内感染抗菌治疗体会 兰大二院重症2科张立平13919990857 颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅内感染 颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅内感染 颅内感染致死 致残率很高 一旦发生将给患者带来巨大的痛苦 我国神经外科医院感染率6 37 9 6 高于同期平均医院感染患病率的3 23 神经外科ICU的医院感染患病率更高 约为20 病情更重 侵入性医疗操作多 ICU病房较易发生耐药菌株流行 常见感染部位 下呼吸道感染54 泌尿道感染14 0 手术部位感染 SSI 13 2 血源性感染2 8 神经外科SSI 是指围手术期
2、 个别情况在围手术期以后 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 如切口感染 脑脓肿 脑膜炎 手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料 或装置 的手术后1年内发生的感染 都属于SSI 神经外科手术根据部位分为颅脑手术 脊柱手术 周围神经手术 其中颅脑手术SSI发生率相对最高 神经外科患者感染的因素 术前常见易感因素 1 高龄患者 2 营养不良 3 并发慢性疾病 如2 DM COPD 肝肾功能障碍等疾病 4 呕吐导致误吸 复合伤伴胸廓及肺损伤 神经外科患者感染的因素 术中及术后因素 1 颅底等复杂手术时间较长 出血量大2 低灌注时间 滞留ICU时间 导管留置时间3 昏迷及卧床时间长4 较长时间
3、应用类皮质激素等 神经外科SSI危险因素 脑脊液鼻漏 耳漏及切口漏 术后切口外引流手术放置异物手术切口污染手术持续时间长 4小时 再次手术者伴有其他部位感染 神经外科手术部位感染特点 早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果不确定 颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类 常见病原菌 通常神经外科感染以革兰阳性的葡萄球菌居多 顽固性颅内感染患者住院时间长 继发身体其他系统感染导致交叉感染 各种手术及操作导致医院感染概率大 培养出的细菌以革兰阴性杆菌多见 顽固性颅内感染 静脉及反复鞘内注人抗生素1个月 仍不能彻底控制的颅内感染 脑脊液
4、往往培养不出病原菌 治疗过程中的抗生素选择十分困难 神经外科手术部位感染 SSI 2008年Mohnarin监测数据显示 2005 2007中国CHINET耐药监测数据 凝固酶阴性葡萄球菌42 5 不动杆菌属11 9 肠球菌属8 7 铜绿假单胞菌6 1 金黄色葡萄球菌6 0 大肠埃希菌5 3 肺炎克雷伯菌5 1 临床表现 经典的三联症 1 发热伴或不伴头痛2 颈项强直3 意识状态改变所有患者至少有头痛 发热 颈项强直 意识状态改变4种表现中的2种以上表现 临床表现 脑脊液检查CSF压力200 500mmH20 细胞数增加 糖 氯化物降低 涂片和培养脑脊液革兰染色60 90 为阳性 细菌培养70
5、 一85 为阳性 颅内感染诊断标准 Harrison标准 1 临床表现 高热 头痛 呕吐 脑膜刺激征 2 脑脊液常规 生化 WBC 1180 106 L 糖定量 1 9mmol L 蛋白定量 2200mg L3 脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性具有潜在性颅内感染的标准 1 具有颅内感染的危险因素 颅底骨折脑脊液漏 开放性颅脑损伤 手术时间 4h 2次手术 因多发或迟发血肿 2 脑脊液 WBC 100 1000 106 LWBC RBC 1 5003 脑脊液中WBC呈上升趋势 颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅内感染 治疗 预防用药 微生物未导致机体感染 但
6、患者具有发生感染的高危因素治疗用药 经验治疗 发生感染 但尚未明确感染的微生物目标治疗 已获得致病菌的药物敏感性调查结果 治疗 初始治疗 一旦临床疑诊 应及早进行抗感染治疗和辅助抗炎治疗 推迟抗生素的初始治疗与细菌性脑膜炎患者预后不良明显相关 常用抗生素的选择主要基于体外药敏的结果和抗生素穿透血脑屏障的能力 经验性治疗 估计罪犯病原体 选择能够覆盖病原体的抗菌药物目标性治疗 明确罪犯病原体 根据药敏报告 病原菌 药物抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 PK PD 费用 患者高龄 儿童 孕妇 哺乳肝肾功能 神经外科医院感染治疗思路 影响CSF抗生素浓度的因素 1易透过血脑屏障 氯霉素 磺胺类 甲
7、硝唑 利奈唑胺2大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜 青霉素类 氟喹诺酮类 头孢类 氨曲南 美罗培南 他唑巴坦 舒巴坦 万古霉素3不易透过血 脑屏障 氨基苷类 大环内酯类 林可霉素类 多黏菌素 四环素类 除米诺 血脑屏障多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高 非极性 蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加 警告 对分离于脑脊液中的细菌 下列抗菌药物不作为选择药物进行常规报告 因为这些药物治疗某些微生物引起的感染可能是无效的 口服抗菌药物一 二代头孢菌素 除外静脉用头孢呋辛 头霉素类 如头孢西丁 头孢美唑和头孢替坦 克林霉素大环内酯类四环素 氟喹诺酮 神经外科手术部位感染
8、 SSI 近年来全国各监测网的脑脊液监测数据 病例1 女 56岁 诊断 大脑镰旁脑膜瘤 脑脓肿 入院 2012 10 15 出院 2013 1 18 愈后 治愈2012 10 24全麻下开颅脑膜瘤切除术2012 11 16病情恶化转入ICU2012 12 15全麻下开颅脑脓肿切除术 脑膜瘤术后CT 2012 10 25 脑膜瘤术后颅内感染脑脓肿形成MRI t1 2012 11 17 实验室检查 脑脊液测压280mmH2O 外观略浑浊 生化指标葡萄糖1 5mmol L 蛋白2 5g L 白细胞460 106 L 脑脊液细菌培养 肺炎克雷伯菌 对美罗培南敏感 MIC1mg L 治疗 静脉应用美罗培
9、南 用法 0 9 NS100mL 美平2g 60min静脉滴入 q8h 2周后脓肿局限 行开颅脓肿清除术 术后继续抗感染治疗 脑脓肿切除术后MRI 增强 2012 12 21 脑脓肿切除术后CT 2012 12 27 病例2 男 43岁 诊断 高血压脑出血 脑脓肿 入院 2012 10 21出院2012 12 13愈后 治愈2012 10 22全麻下开颅血肿清除术2012 11 23颅内感染转入ICU2012 12 7全麻下开颅脑脓肿切除术 血肿清除术后CT 血肿清除术后脑脓肿MRI flair 血肿清除术后脑脓肿MRI t1 实验室检查 脑脊液测压360mmH2O 外观略浑浊 生化指标葡萄糖
10、1 3mmol L 蛋白4 5g L 白细胞580 106 L 脑脊液细菌培养 铜绿假单胞菌 MRSA 铜绿假单胞菌对美罗培南敏感 MIC2mg L MRSA对万古霉素敏感 治疗 静脉应用美罗培南 用法 0 9 NS100mL 美平2g 3h内静脉滴入 q8h 万古霉素首剂25ug kg负荷量 维持量给予15ug kgq8h 根据谷浓度调整给药剂量 维持谷浓度大于10ug mL 2周后脓肿局限 行开颅脓肿清除术 术后继续抗感染治疗 脓肿切除术后术区出血 颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅内感染 通常神经外科感染以革兰阳性的葡萄球菌多顽固性颅内感染患者住院时
11、间长 继发交叉感染 各种手术及操作导致医院感染概率大 培养出的细菌以革兰阴性杆菌多见 因此对顽固性颅内感染的患者应使用对耐药革兰阴性杆菌有良好抗菌作用的抗生素 碳青酶烯类抗生素 属于超广谱 内酰胺类抗生素 对大多数需氧和厌氧的革兰阴性菌 阳性菌有效 尤其对多重耐药的需氧革兰阴性杆菌具抗菌活性 常用的有亚胺培南和美罗培南 亚胺培南有导致抽搐发作的潜在风险 美罗培南发生几率小 用法 美平2gq8h60min or3h内静脉滴入 美罗培南在中枢神经系统感染中的PK PD研究 方法 1神经外科术后使用美罗培南的患者 2分2gq8h 1gq6h 1gq8h三组 3收集用药后不同时间点血 脑脊液标本及临床
12、资料 4测定药物浓度后计算PK PD数据 美罗培南在中枢神经系统感染中的PK PD研究 结果 1美罗培南2gq8h给药方案的 TMIC Cmax MIC及血脑屏障穿透率明显高于其余二组给药方案 2对于鲍曼不动杆菌 当MIC值小于0 5mg L时 三个给药方案在给药间隔内血和脑脊液药物浓度均高于MIC TMIC为100 MIC小于2mg L时 血及脑脊液 TMIC均大于50 左右 当MIC大于2mg L时 脑脊液中该值不理想 3与血药浓度相比 脑脊液中Cmax MIC在MIC大于0 25mg L时仅有2gq8h给药方案可达5倍的比值 美罗培南在中枢神经系统感染中的PK PD研究 结论 美罗培南治
13、疗中枢神经系统感染2gq8h的给药方案为最优 其次为1gq6h 1gq8h 在治疗同时去除脑室或脑脊液外引流装置有助于病原菌的清除 内酰胺类 优化药物暴露时间 不同的 内酰胺类其最优化的药物暴露时间不同疗效最大化所需要的 T MIC 60 70 for头孢菌素类50 for青霉素类40 for碳青霉烯类 DrusanoGL ClinInfectDis 2003 36 suppl1 S42 S50 根据PK PD理论提高预测美平临床有效性有効性的指标TimeaboveMIC最大化 3 D 原则 给药方案 每日3次0 5gq8h 分别点滴1小时 2小时 3小时 T MIC MIC值1小时2小时3小
14、时439 848 357 8255 564 875 3172 381 892 60 588 998 7100 美平每日剂量 1 5g 给药方案 每日2次1g q12h 分别点滴1小时 2小时 3小时 美平每日剂量 2g T MIC MIC值1小时2小时3小时235 940 645 8144 349 154 30 552 757 462 8 美平1000mg每隔8小时用0 5 1 2或3小时点滴给药时的40 T MIC达标概率 TA DrusanoG Unpublished 经许可使用 获得美平 T MIC达到40 的TA 1g q8h 0 5 1 2或3小时点滴 甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌 MSSA 肺炎克雷白氏杆菌阴沟肠杆菌粘质沙雷菌鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌 各点滴时间均同等 3小时点滴给药有显著性优势 对铜绿假单胞菌美平1g 点滴0 5或3小时给药时的TA 分别为82 5 和93 4 这中间10 的差异意味着实际中临床有效率的差异 体会 初始剂量要大 以保证透过血 脑脊液屏障后有效的药物浓度 内酰胺类抗生素为时间依赖性 半衰期大多较短 宜多次给药 疗程宜长 采取序贯疗法 炎症控制之后应逐渐减量 至感染完全治愈 为避免导致顽固性颅内感染 应遵循抗感染治疗的原则 1 开始抗菌治疗前行病原菌检查及药敏 根据临床判断先给予经验治疗2 在获知检查结果后 调整用药 谢谢
