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1、危重病患者输液治疗的选择 北京协和医院杜斌 病例 男性 70岁 2001年1月9日入院咳嗽 咳痰12天 发热4天 呼吸困难1天12天前咳嗽 咳黄粘痰 伴全身乏力4天前寒战高热 体温39 5 CCXR 肺部感染 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难 紫绀 伴血压下降 50 20mmHg 病例 入ICU时BT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 双肺散在湿罗音 病例 诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素 病原微生物检查痰培养 血清学支原体 衣原体IgGIgM1 101 256 1 121 512
2、1 32 病例 呼吸功能支持 SIMV PSV FiO2100 PEEP10cmH2OSpO292 循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13 g kg min NE1 2 g kg minBP110 70mmHg 病例 放置肺动脉漂浮导管HR130MAP71CVP9PAWP9CI1 96SVRI2524PVRI529NE1 0 病例 扩容3000ml后HR103MAP118CVP12PAWP18CI3 63SVRI2182PVRI331NE1 0 危重病患者的输液选择 晶体 血和血制品 胶体 天然胶体 人造胶体 危重病患者的输液选择 全血浓缩红细胞血浆血浆蛋白 天然胶体 人造胶体 晶体 血和
3、血制品 胶体 什么患者使用红细胞 北英格兰输注红细胞前瞻性观察 0 5000 10000 15000 20000 25000 0 4 5 9 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 年龄 每年红细胞用量 Wellsetal BMJ2002 325 803 4 什么患者使用红细胞 北英格兰输注红细胞前瞻性观察 Wellsetal BMJ2002 325 803 4 ICU患者贫血的原因 95 的患者在第3天时表现贫血Hct 38 原因采血 平均失血量
4、70mL 天 人 慢性疾病造成的贫血促红细胞生成素 EPO 水平不足网织细胞反应差 危重病患者输血治疗的现状 住ICU超过1周患者的输血治疗1 285 的患者输血量 1个单位平均9 5个单位接受输血治疗的危重病患者中 25 30 输注陈旧血需要认定哪些患者无需输血治疗 CorwinHL etal Chest1995 108 767 71 2 GroegerJS etal CritCareMed1993 21 279 91 红细胞氧含量 血浆血管内容量 凝血因子 血小板 止血 丢失 病理生理改变 急性失血的治疗选择 慢性贫血 红细胞 氧含量 长期适应性反应 2 3DPG 小静脉血管直径 左心室舒
5、张及收缩容积 每搏输出量及心输出量 左心室肥厚 对慢性贫血的长期适应性反应在急性贫血时并无作用 也不能改善患者对急性贫血的耐受 VO2 Q Hb 1 31 SaO2 SvO2 急性贫血时适应性反应的机制 对急性失血的适应机制 对急性失血的适应机制 Hemoglobin g dL 40 60 80 100 120 140 2 3 4 5 6 心脏指数 L min 1 m 2 Hemoglobin g dL SvO2 40 60 80 100 120 140 68 70 72 74 76 78 Weiskopfetal JAMA1998 279 217 21 对急性失血的适应机制 健康志愿者DO2
6、和Hb临界值 4 7 0 2 Esmolol 4 8 0 2 12 5 0 8 DO2andVO2 mL kg 1 min 1 Hemoglobin g dL p 0 05vs Hb12 5 p 0 05vs withoutesmolol 0 2 4 6 8 10 12 14 16 VO2 DO2 Volunteers n 8 age19 28yrs Liebermanetal Anesthesiology2000 92 407 13 VO2 Q Hb 1 31 SaO2 SvO2 Q SvO2 急性贫血时适应性反应的局限性 手术后贫血与30天病死率 0 10 20 30 40 50 60 7
7、0 80 90 100 1 1 2 0 2 1 3 0 3 1 4 0 4 1 5 0 5 1 6 0 6 1 7 0 7 1 8 0 手术后 Hb 30天住院病死率 7 24 28 32 54 56 99 N 死亡危险性 Hb 8g dl时每下降1g dl增加2 5倍 95 CI1 9 3 2 Carsonetal Transfusion2002 42 812 818 回顾性队列研究 300名Jehovas witnesses教派患者 手术后Hb 8g dl ICU中的输血治疗 顾虑 储存的陈旧血不能通过毛细血管 而且能够引起免疫功能抑制1 2相当一部分的输血可能并无必要有关自由输血和限制输
8、血的研究显示自由输血并无额外的益处3有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限 但临床却仍然大量输血 SibbaldWJ JCritIllness2001 16 Suppl8 S15 S17 2 BlumbergN etal ArchPatholLabMed1998 122 117 9 3 HebertPC etal NEnglJMed1999 340 409 17 危重病患者输血治疗的现状 加拿大ICU医生和ICU的调查结果1 2临床治疗原则存在极大差异部分医生在Hb1个单位有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验3 HebertPC etal CritCareMed1998 26 48
9、2 7 2 HebertPC etal CritCare1999 3 57 63 3 HebertPC etal JAMA1995 273 1439 44 限制输血与自由输血 是否应当依据初步试验的结果进行限制输血 25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性 研究对象的基础情况比较 HebertPC etal NEnglJMed1999 340 409 17 入选 排除标准 入选标准预期住ICU时间 24小时Hb 9g dl 72小时内 经过容量复苏知情同意排除标准年龄3个单位慢性贫血 Hb 9g dl超过1个月 脑死亡或预期24小时内死亡 HebertPC etal NEnglJ
10、Med1999 340 409 17 试验设计 HebertPC etal NEnglJMed1999 340 409 17 输血指标的比较 HebertPC etal NEnglJMed1999 340 409 17 临床预后 HebertPC etal NEnglJMed1999 340 409 17 根据APACHEII评分分组的病死率 亚组分析 心血管疾病组间无显著差异缺血性心脏病自由输血组较好 统计学无差异 机械通气组间机械通气时间或脱机比例无差异 1 HebertPC etal CritCareMed2001 29 227 34 2 HebertPC etal Chest2001
11、119 1850 7 输血与医院获得性感染 TaylorRW ManganaroL O BrienJ TrottierSJ ParkarN VeremakisC ImpactofAllogenicPackedRedBloodCellTransfusiononNosocomialInfectionRatesintheCriticallyIllPatient CritCareMed2002 30 10 2249 2254 输血与呼吸机相关性肺炎 N 1207 N 311 N 124 P 0 0314 P 0 0001 ShorrAF DuhMS KellyKM KollefMH andtheCRI
12、TStudyGroup RedBloodCellTransfusionandVentilator AssociatedPneumonia APotentialLink CritCareMed2004 32 3 666 674 输血与呼吸机相关性肺炎 ShorrAF DuhMS KellyKM KollefMH andtheCRITStudyGroup RedBloodCellTransfusionandVentilator AssociatedPneumonia APotentialLink CritCareMed2004 32 3 666 674 0 1 2 3 4 Y 0 03788 0
13、01005XR2 0 8638P 0 0223 0 000 0 100 0 050 VAP概率 输注红细胞单位 输血治疗的作用 输血是否有效 作用 携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平氧输送增加 氧利用增加 问题 红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合 pHi 伴有全身性感染的ICU患者器官功能不全或灌注不足氧输送增加20 1 1 MarikPE etal JAMA1993 269 3024 9 陈旧血与pHi 0 12 0 02 0 0 08 0 18 0 28 0 10 20 30 40 r 0 71P 001 血液贮存期 pHi最大改变值 1 MarikPE etal JAMA199
14、3 269 3024 9 生理学原因 15天的红细胞不能变形 因此无法通过毛细血管红细胞保存期 35 46天全身性感染患者内皮细胞肿胀1红细胞粘附 1 EichelbronnerO etal CritCareMed2000 28 1865 70 生理学原因 陈旧的红细胞输入大鼠 可以减少毛细血管的直径及数量细胞因子的产生对微循环造成损害1 1 ZallenG etal Shock2000 13 29 33 其他研究 陈旧红细胞与不良预后的关系存活组 平均17天死亡组 平均25天1输血与肝脏移植后肺水肿肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值 0 75排除心源性因素输血引发 PurdyFR etal Ca
15、nJAnaesth1997 44 1256 61 贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响 心血管疾病 CVD 心绞痛病史心肌梗塞充血性心力衰竭外周血管疾病 No CVD 6 手术前血色素水平 g dl 校正后30天死亡的OR 7 8 9 10 11 12 1 4 7 10 11 16 回顾性队列研究 1958名Jehovas witnesses教派患者 12所医院 14年 Carsonetal Lancet1996 248 1055 1060 根治性前列腺切除患者围手术期心肌缺血与血球压积相关 28 28 28 T 28 T 28 28 28 T 28 T 0 10 20 30 40 intr
16、aoperativepostoperative Pts withischemia T Tachycardia Hogueetal Transfusion1998 38 924 931 接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响 CABG术后死亡的独立危险因素 休克 肾功能衰竭 室性心律失常 既往开胸心脏手术病史 静脉应用硝酸甘油 充血性心力衰竭 主动脉髂动脉疾病 高龄 输注红细胞的适应症 危重病患者的输液选择 晶体 血和血制品 胶体 天然胶体 人造胶体 白蛋白 体内含量最多的蛋白质血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关生理功能正常情况下维持80 的胶体渗透压药物转运自由基清除剂 血清白蛋白水平与住院病死率 南京军区总医院普通外科研究所 血清总蛋白水平与感染性ARDS 455名严重全身性感染患者178名发生ARDS血清蛋白水平每降低2gm dlARDS发病2 8 95 CI1 5 4 8 死亡3 3 95 CI1 2 7 0 MangialardiRJ MartinGS BernardGR IbuprofeninSepsisStudyGroup Hypoproteine
