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1、 病历书写基本规范 诊断学实验课之 病历书写 内容一 病历书写基本要求 病历 是对疾病发生 发展的客观 全面 系统的科学记载 是医务人员进行正确诊断 抉择治疗和护理的科学依据 是医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 进行归纳 分析 整理形成的医疗活动记录 病历 病历 病历书写 门诊病历首页病历记录化验单医学影像检查资料等 住院病案首页 住院病历 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录单 病理资料 护理记录 出院记录 或死亡记录 病程记录 含抢救记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上
2、级医师查房记录 死亡病例讨论记录等 门 急 诊病历 住院病历 病历书写基本要求 1 基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 整份病历应尽量保持同一颜色 需复写 修改的除外 门 急 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔 病历书写应当使用中文或医学术语 部分可用外文缩写 尚无正式译名的外文可用外文原名 药名使用中文书写 确无译名 方可使用拉丁文或英文书写 简化字按1964年中国文字改革委员会 文化 教育部联合公布的 简化汉字总表 的规定书写 不得自行杜撰 数字一律用阿拉伯数字书写 病历书写基本要求 1 基本要求 基本要求 各项记录必须有完整日期 统一使用公历 按 年 月 日 顺序填写
3、 如2002 8 18 必要时注明时刻 时刻的书写方式可以采用24小时制式 如上午三时记为3 00 下午三时记为15 00 病历书写基本要求 2 基本要求 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 重点突出 术语确切 逻辑性强 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 病历书写基本要求 3 基本要求 病案首页和各种表格记录的栏目 必须逐项认真填写 不得遗漏 无内容者划 每张记录表格楣栏的病员姓名 住院号 科别 床号和用纸页数均需填写齐全 病历书写基本要求 4 基本要求 各种症状和体征要用医学术语记
4、录 对病员提及的既往疾病名称应加引号 疾病诊断及手术名称 编码依照 国际疾病分类 ICD 10 书写 其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称 译名应以 英汉医学词汇 和全国高等医学院校统一教材的名称为准 不得写化学分子式 如NaCl 不可写不恰当的简称 如 支扩 高心 等 病历书写基本要求 5 基本要求 计量单位 一律采用中华人民共和国法定计量单位 病历书写基本要求 6 基本要求 诊断名称应确切 要符合疾病命名规定的标准 疾病名称要分清主次 按顺序排列 主要疾病列于最前 其他诊断列于主要疾病之后 诊断应写疾病全称 应尽可能的包括病因 病理和病理生理的诊断 1 诊断名称使用 初步诊断 入院诊断
5、 与 出院诊断 住院医师书写入院记录时的诊断为 初步诊断 主治医师首次查房所确定的诊断为 入院诊断 2 若初步诊断与入院诊断一致 主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期 若不一致 主治医师应在初步诊断后写出入院诊断 并签上姓名与日期 3 若入院诊断与出院诊断不符者 应有充分的依据做出出院诊断 并写明年 月 日 所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认 并签名 病历书写基本要求 7 病历书写基本要求 8 基本要求 凡药物过敏史者 应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称 无药物过敏史者 应在栏内写 未发现 内容二 住院病历书写要求及内容 住院病历 住院病历是指患者入院后 由经治医师通过问诊
6、 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 住院病历 一般项目 包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 工作单位 住址 入院时间 记录时间 病史陈述者 逐项填写 不可空缺 入院记录 主诉 1 词句应简明扼要 能反映疾病所属的系统或部的病变性质 与入院诊断相呼应 2 主诉不能忽略时间概念 3 不宜用诊断 检查及检查结果代替症状 尽量避免直接使用病名 若要写入病名须用引号 4 患者同时有几种不同性质的疾病时 主诉应按主次分别列出 5 字数一般不超过20字 6 对于单纯入院体检者和确无症状 体征接受某种单纯治疗的患者 可按照相关实际情况记录主诉 与教材一致 入院记录
7、 促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 症状 或体征 部位 时间 现病史 内容包括 发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病以来诊疗经过及结果 发病以来一般情况 现病史时间与主诉时间应一致 入院记录 患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 既往史 内容包括 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 入院记录 患者过去的健康和疾病情况 系统回顾 内容包括 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统 入院记录 主要是各系统特有症状 如既往得过某种疾病 应
8、扼要地记录这种疾病主要症状 记述所患疾病特征与诊断 用病名须加引号 个人史 入院记录 出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒等嗜好 常用药物 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚姻史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 子女状况 性生活情况 入院记录 月经史 生育史 初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 等情况 记录月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 记录计划生育措施 采用月经式来表示 初潮年龄行经期天数末次月经时间 或绝经年龄 月经周期天数 家族史 1 父母 兄弟 姐妹及子女的健康状况 有无与患者
9、类似的疾病 如已死亡 应记录死亡原因及年龄 2 家族中有无结核 肝炎 性病等传染性疾病 3 有无家族性遗传性疾病 如糖尿病 血友病等 体格检查 应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 入院记录 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病现关的主要检查及其结果 应当写明检查日期 按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明机构名称 大检查要注明检查号 入院记录 病历摘要 简明扼要 高度概述病史要点 体格检查 实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果 字数以不超过300字为宜 入院记录 谢谢 Thankyou
