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1、延缓慢性肾衰竭进展的综合措施 慢性肾脏病 CKD 定义 经过肾活检或检测损伤标志物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率 GFR 持续 60ml min 1 73m2 3个月 肾脏损伤的标志物包括蛋白尿 尿试纸条或尿沉渣检查异常或肾脏影像学异常 慢性肾脏病分期 慢性肾衰竭 CRF 是指各种慢性肾脏病持续进展 引起肾单位和肾功能不可逆地丧失 最终出现以代谢废物潴留 水 电解质 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征 在原发性肾病中以慢性肾炎最常见 在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位 肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化 K DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义 肾衰竭 指GFR 15
2、ml min 1 73m2 此时常伴有尿毒症的症状和体征 或需开始肾脏替代治疗 透析或移植 来治疗GFR降低的并发症 否则患病率 病死率将升高 该值的界定是人为的 将随着肾替代治疗的发展而改进 终末期肾病 ESRD 指接受透析和肾移植的患者 而不管GFR水平 延缓慢性肾衰竭进展的综合措施 目的 延缓肾功能损害的进展 减少合并症 提高生存率 生活质量 促进患者回归社会生活 含义 一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体 从早期预防 延缓其进展 到晚期的肾脏替代治疗 实施一体化防治 二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会 心理 信息和生物医学的综合防治 依据慢性肾脏疾病的分期开展临床行动计划 分期临床情况G
3、FR采取措施 ml min 1 73m2 1肾损害 90诊断和治疗合并症 GFR正常延缓疾病的进展 控制CVD 脑血管疾病 发生的危险因素2肾损害60 89GFR轻度下降估计疾病进展的快慢3肾损害30 59GFR中度下降评估和治疗并发症4GFR严重下降15 29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭 15或透析肾脏替代治疗 慢性肾衰竭的治疗 对原有肾脏病的治疗及时纠治肾功能恶化的可逆因素慢性肾衰竭的病程是漫长的 其间既有慢性进行性的不可逆损害 也有各种肾外和肾内因素的干扰 使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化 对这类增恶因素若能及时识别和救治 不仅能延缓CRF的进展 有时甚至可使减退的肾功能获得逆转
4、 慢性肾衰竭的治疗 常见的可逆因素心力衰竭 有效循环容量不足 严重感染 尿路梗阻 未控制的高血压 高血糖 水电解质及酸碱平衡紊乱 肾毒性药物应用以及基础疾病的加重处理 宜尽快予以针对性的纠治 慢性肾衰竭患者饮食控制及营养治疗 采用低蛋白饮食 LPD LPD加用 酮酸制剂治疗 以大豆蛋白为主的LPD治疗 其他饮食控制治疗 包括磷的控制 肾衰竭患者往往存在高磷血症 必须低磷饮食 控制磷摄入量 高磷食物有牛奶 蛋黄 动物内脏 海产品等 糖代谢紊乱控制 K DOQI指南 慢性肾衰竭的降压治疗 降压治疗 良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展 而且可以减少心脑血管合并症的发生 降低患者死亡率 降压治疗是
5、慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分目标 尿蛋白 1 0g者 血压 125 75mmHg 尿蛋白 1 0g者 血压 130 80mmHg 慢性肾衰竭血压控制治疗 降压药物的选择1 RAS 肾素 血管紧张素系统 阻滞 ACEI ARB二者具有明确的降压 减轻蛋白尿 保护肾脏功能的作用 理论上对于系统性高血压应用ACEI的效果较好 而对于无明显血压升高的患者应用ARB可能更为适合 ACEI ARB联合应用是否具有协同作用 目前尚无定论 二者主要副作用是都会引起高钾血症 RAS 肾素 血管紧张素系统 阻滞 应用注意点 1 从小剂量开始 密切关注Scr和血钾 正确对待Scr的一过性增高 在确认安全的情况
6、下 逐渐增量 2 Scr 265 2umol l 3mg dl 应慎用 3 双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用 慢性肾衰竭血压控制治疗 2 CCB3 联合药物治疗 包括 受体阻滞剂 利尿剂 中枢性降压药等 慢性肾衰竭的治疗 肾脏替代治疗 适用于尿毒症终末期 慢性肾脏病5期 患者 肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植 常用的血液净化方式有血液透析 血液滤过及腹膜透析 中医综合 三级 防治慢性肾衰竭 一级防治 对已有的原发和继发性肾脏病疾病经中西医结合未能控制病情 可能发展到肾损害 或已经进入早期肾损害患者 临床上的治疗步骤是先中医中药治疗 效果不好改用中西医结合 效果仍不好再回到单纯中医中
7、药 这时的治疗着眼点不在消除蛋白尿 血尿 而在于保护肾功能 从治未病理论着手 重点保护肾功能 防止CRF的发生 二级防治 指肾功能不全失代偿期患者 治疗重点是明确诊断和治疗原发病 清除慢性肾衰竭急剧恶化的因素 中医辨证论治保护肾功能 三级防治 指肾功能衰竭但尚未透析的患者 这一阶段治疗重点是控制血压 维护水 电解质平衡 纠正酸中毒和肾性贫血 中医采用静脉点滴活血化瘀中药制剂 中药保留灌肠等综合治疗 中医药的作用 肾保护性中药1大黄几乎所有目前治疗急 慢性肾衰竭的中药复方制剂中均有大黄 它一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮减少 另一方面使血中必需氨基酸浓度升高 利用体内氨基酸的分解产物
8、 氨 合成蛋白质 从而使肝 肾组织合成尿素量减少 同时大黄抑制体蛋白的分解 从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低 中医药的作用 此外 大黄通过对肾髓质Na K ATP酶活性的抑制 使Na 重吸收减少而利尿 通过利尿也促进尿素和肌酐排泄 大黄还能减轻系膜细胞异常增生 减缓残余肾组织肾小球硬化进程 改善慢性肾衰竭症状 延缓慢性肾衰竭病程进展 目前大黄主要用于慢性肾衰竭的治疗 中医药的作用 2雷公藤对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用 作用环节与环孢素A相似 它能明显抑制肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离子和过氧化氢 还能清除肾小球系膜细胞合成的活性氧 提示有多方面的抗氧化作用 雷公藤的精纯提取物的免疫抑制作用
9、是环孢素A的100倍 价格超过黄金 目前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份 有明显缓解尿蛋白的作用 主要用于慢性肾炎 原发性肾病综合征 IgA肾病 狼疮性肾炎的治疗 中医药的作用 雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱 对生殖能力的抑制是可逆的 从1992 1993年单味中药引起的死亡病例中 雷公藤居首 共55人 中医药的作用 3川芎含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道阻滞剂 能调节血管舒缩至正常 平衡凝血纤溶机制 抗血管活性 抗炎 调节免疫 清除自由基 拮抗内皮素 保护血管内皮 增加肾血流量 利尿消肿 对多种革兰氏阴性菌有抑制作用 目前临床上可用原药川芎 也可用其提取物川芎嗪 川芎酚用于防治急 慢性肾
10、衰竭 肾病综合征和IgA肾病 中医药的作用 4黄芪可以抗自由基 对肾病综合征时高胆固醇血症具有明显调节作用 明显改善动静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功能 对改变肾病综合征时的低蛋白血症报道不一 黄芪注射液静脉注射使大鼠微小病变肾病模型的血清蛋白明显升高 血清胆固醇明显降低 并能增加肾小球毛细血管的血运 减少IgG和C3在肾小球系膜区沉积 中医药的作用 口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作用 肾病时肌肉蛋白合成减少 肝蛋白合成增加 黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成 使肾病鼠的血浆蛋白达正常范围 目前用于各种急 慢性肾炎及慢性肾衰竭的防治 中医药的作用 5冬虫夏草冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草 寄
11、生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体 具有补肺益肾的功效 化学成份为含19种氨基酸且多为人体必需的氨基酸 糖和醇类 核苷类及钾 钙等15种微量元素 维生素B1 B12 C及有机酸 麦角甾醇 生物碱等 动物实验证实冬虫夏草有助于ATP的合成 改善能量代谢 改善细胞脂质代谢 从而保护细胞膜 动物实验证实冬虫夏草有助于ATP的合成 改善能量代谢 改善细胞脂质代谢 从而保护细胞膜和提高能量代谢作用 中医药的作用 虫草对环孢素A急性肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定 虫草可保护肾小管细胞Na k ATP酶 减轻细胞溶酶体损伤 防止肾组织钙含量升高 减轻细胞脂质过度氧化损伤 还可能通过促进小管增殖 促进氨基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞再生修复 表皮生长因子 EGF 是由53个氨基酸残基组成的多肽生长因子 能刺激多种细胞的增殖 肾脏是体内合成EGF的重要器官之一 它通过增加损伤早期肾EGF含量 从而促进肾小管再生修复 此机理为虫草治疗急性肾衰竭提供了理论依据 谢谢
