《床查房-糖尿病课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《床查房-糖尿病课件PPT（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、查房病例 17A 21床宁义芝病历号4128667 主诉 男性 78岁口干 多饮3年 加重伴消瘦3月2014 03 17收入院 现病史 患者3年前无明显诱因出现口干 多尿 多饮 于我院就诊查空腹血糖10mmol L 餐后血糖15mmol L 诊断2型糖尿病 予饮食控制 血糖控制不满意 加用降糖药物 曾间断服用过阿卡波糖半片 一日2次降糖治疗 但患者未规律监测血糖情况 未规律服药 3月前感口干 多饮症状加重 伴消瘦 具体不详 以四肢变细为主 近半年来患者感双下肢无力 行走不稳 未曾摔倒 曾来我院测随机血糖27mmol l 未进一步诊治 既往史 高血压病史3年 血压最高达180 110mmHg 予
2、拜新同 呋塞米片 螺内酯片各1片降压治疗 未监测血压 3年前因病态窦房结综合征 在我院安装起搏器治疗 3年前间断双下肢浮肿 体检时发现血肌酐升高 多次复查在190 200ummol l 一直服用养肾宝等中药治疗 腔隙性脑梗塞病史3年 高脂血症病史3年 入院查体 T36 P60次 分 R18次 分 BP110 70mmHg身高cm 体重kg BMI神情淡漠 精神可双肺呼吸音略清 未闻及干湿性啰音心界不大 HR60bpm 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹膨隆 无压痛 反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性双下肢无可凹性水肿 足背动脉搏动减弱 辅助检查 2013 12 28 门诊生化21
3、ALT26U L AST19U L ALB41 3g L 尿素氮12 1mmol L 肌酐169umol L 尿酸525umol L 血糖27 34mmol L 胆固醇3 67mmol L 甘油三酯3 34mmol L LDL C1 70mmol L HDL C0 87mmol L 钾5 23mmol L 钠130 5mmol L 辅助检查 入院后随机血糖 测不出血常规 正常 尿常规示尿葡萄糖4 尿酮体阴性 急诊八项 尿素氮18 07mmol L 肌酐175umol L 血糖30 10mmol L 生化21 ALT15U L AST17U L ALB34g L 尿素氮14 76mol L 肌酐
4、194umol L 尿酸690umol L 血糖13 14mmol L 胆固醇3 41mmol L 甘油三酯4 07mmol L LDL C1 22mmol L HDL C0 69mmol L DIC全项 纤维蛋白原408mg ml 心肌损伤标记物及BNP 血沉 肿瘤常规 甲功 感染四项 辅助检查 糖化血红蛋白 13 9 C 肽 0分钟 8 04ng ml C 肽 120分钟 8 30ng ml 胰岛素 0分钟 16 18uU ml 胰岛素 120分钟 57 49uU ml 尿微量白蛋白定量 肌酐5 17mg g 24h尿蛋白0 13g d 肾小管三项 尿视黄醇结合蛋白1 08 mg L 2微
5、球蛋白4344 ug L 尿N 乙酰 D氨基葡萄糖苷酶定量29 84 U L 影像学检查 ECG 窦性心律 未见明显ST T改变 胸片 双肺纹理增重 右肺下叶肺气肿 右肺陈旧病变 心影增大 超声心动图 双房扩大 三尖瓣轻度反流 起搏器植入术后 腹部超声 脂肪肝 左肝片状高回声区 不均匀脂肪肝 必要时建议进一步检查 胆囊增大 双肾实质回声稍增强 双肾囊肿 左肾多发 泌尿系超声 膀胱充盈欠佳 前列腺增大 颈动脉超声 左侧颈总动脉 膨大处内中膜稍厚 下肢动 静脉彩超 右侧股浅静脉及左侧股浅静脉中远段血栓形成 左侧腘窝囊肿 双侧腘静脉显示不清 双下肢动脉硬化改变 肾动脉超声 左肾动脉阻力指数增高 腹部
6、CT 1 不均匀脂肪肝 2 胰腺脂肪浸润 3 双肾多发囊肿 bosniakI级 影像学检查 治疗 血糖监测 3 22午餐进食较多饺子 晚餐进食面条后出现腹痛 未告知陪护及医护 3 23下午出现发热 血常规 加用拜复乐0 4qd静点抗炎 3 24腹痛加重 查体 腹肌紧张 右上腹 上中腹部压痛明显 复查床旁腹部超声 脂肪肝 肝内部分静脉增宽 胆囊明显肿大 淤胆 胆囊泥沙样结石 胆囊周围线条样积液 双肾多发囊肿 双肾弥漫性病变 腹部肠管明显胀气 病情变化 急请肝胆外科会诊 急性胆囊炎诊断明确 建议急诊行腹部CT检查急诊腹部CT 对比2014 3 21腹部CT 胆囊明显增大并周围渗出 考虑急性胆囊炎并
7、局部腹膜炎可能性大 少量腹水 炎症累及升结肠 结肠肝曲 胆肠瘘不除外 请结合临床 请进一步检查 不均匀脂肪肝 胰腺脂肪浸润 双肾多发囊肿 bosniakI级 较前无著变 再请肝胆外科会诊 急诊行胆囊介入引流术 术后转入ICU 病情变化 目前诊断 1 2型糖尿病2 高血压病 药物治疗后正常 高危 3 高脂血症4 高尿酸5 慢性肾功能不全6 病态窦房节综合征 起搏器植入术后7 周围动脉粥样硬化8 腔隙性脑梗死9 下肢浅静脉血栓 10 良性前列腺增生症11 双肾囊肿12 脂肪肝13 急性胆囊炎 查房目的 1 讨论老年糖尿病的诊治2 患者肾功能不全的原因 老年糖尿病 2012IAGG EDWPOP 国
8、际糖尿病专家专责小组 老年糖尿病患者保健新声明 2013国际糖尿病联盟老年2型糖尿病管理指南 年龄相关问题在很大程度上被忽视血糖控制目标低血糖并存疾病的影响应该定期进行全面评估治疗对于70岁以上与营养不良的患者应避免限制性的饮食需要进一步研究 要点 老年糖尿病诊疗措施专家共识 2013版 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况 两者在自身状况 糖尿病临床特点 罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同 在环境因素相似的情况下 患病越晚提示胰岛 细胞代偿能力越好 与进人老年前已患病者比
9、较 老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌 老年糖尿病疾病特点 1 患病率高 致死率 病死率高我国老年人患有糖尿病或存在糖耐量异常的接近50 2 餐后血糖升高多见新诊断的老年糖尿病患者单纯餐后血糖升高者占60 左右 3 常合并多种代谢紊乱 合并糖代谢紊乱 高血压 向心性肥胖 高甘油三酯血症 代谢综合征 多伴有并发症和合并症 二 老年糖尿病治疗策略的优化 一 综合评估的策略1 了解患者的血糖控制水平 2 了解患者自身糖调节能力 3 评估患者是否合并高血压 血脂异常 高尿酸和肥胖 4 通过眼底检査 尿液白蛋白 肌酐比值测定 颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査 5 评估
10、患者的自我管理水平 二 四早 原则 1 早预防2 早诊断3 早治疗4 早达标 三 个性化控制目标的制定 1 早期严格强化降糖治疗 糖化血红蛋白 HbA1c 目标值 6 0 无心血管并发症 仅有高血糖 高血压 高血脂等心血管疾病高危因素 糖尿病病程短 低血糖风险小者 仅生活方式干预或使用抗高血糖药物者 2 中期标准降糖治疗 HbA1c目标值 7 0 有较轻的心血管并发症 如稳定型冠心病等 糖尿病病程10年以内 有一定的低血糖风险者 3 晚期较宽松降糖目标值 HbA1c目标值 8 0 糖尿病病程长 预期寿命短 有重要脏器功能的严重损害 出现过严重心血管事件或严重低血糖事件 或低血糖风险高且危害大者
11、 三 老年糖尿病降糖治疗的措施 一 重视基础治疗 二 合理应用降糖药 三 二甲双胍在老年患者的使用 老年患者慎用 增加老年患者发生乳酸酸中毒的风险定期并在增加剂量时检测血清肌酐和肝功能 避免80岁以上的患者初次使用 CCr 60ml min患者禁用 血糖较脆 厌食 体重过轻 充血性心衰 CHF 肾脏或肝脏功能不全的 脱水的老年患者不适用二甲双胍 老年患者如果过度控制饮食 即使单用二甲双胍也会发生低血糖 二甲双胍的不良反应 二甲双胍诱发的乳酸性酸中毒 Metformin associatedlacticacidosis MALA 是罕见的不良反应发病率1 5例 100 000 某些老年患者不会发
12、生MALA 可从二甲双胍治疗得到获益 值得注意到是 30 以上长期服用二甲双胍的患者会因为影响Vitamin的吸收而发生VitB12缺乏 噻唑烷二酮类 TZDs TZDs不引起老年患者的低血糖 故耐受性良好水钠潴留和下肢水肿使其应用受限避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者 糖苷酶抑制剂 降糖作用较其它药物弱可引起胃肠道不良反应低血糖反应少 糖苷酶抑制剂使用注意事项 但糖苷酶抑制剂与餐时胰岛素联用时 可能会出现血糖峰值和胰岛素峰值不匹配而发生低血糖 CCr 24mL min时不应使用 体重过轻的患者使用阿卡波糖剂量应 150mg 日 使用阿卡波糖治疗也需定期检查肝功能 避免在肝硬化患者使用
13、 DPP 4 二肽基肽酶 抑制剂 低血糖风险小血糖控制平稳检测淀粉酶使用前评估肾功能并定期复查 胰岛素 尽管存在较高的低血糖风险 大多数T2DM患者最终需要胰岛素治疗老年患者由于认知功能下降 自我给药困难 选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数 在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理 处理低血糖 规律饮食的能力和注射治疗的必要性胰岛素的剂量不需足量 如起始剂量全天用量0 25U kg 必须牢记 随着年龄的增长 老年患者对胰岛素的需求量逐年下降 GLP1类似物 作用机制多样 包括 葡萄糖依赖的胰岛素分泌 恢复第一时相胰岛素的反应 调节胰高血糖素的分泌 延迟胃排空 通过引起中枢饱腹感而减少进
14、食等在老年人中的应用研究不多面临自我给药的困难不良反应包括恶心和腹胀 胰腺炎 四 老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗 老年糖尿病患者常合并其他代谢异常 在综合评估治疗风险的基础上 应根据老年糖尿病的特点 选择合适的血压 血脂 血尿酸及体重的控制目标 老年糖尿病患者常为多病共存 需要服用多种治疗药物 治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响 并监测相应指标 及时调整治疗 四 老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗 1 控制高血压 2 控制血脂异常 3 体重管理 4 控制高尿酸血症 5 血管活性药物 6 其他心血管危险因素的控制 五 老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题 老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症 也有其他心血管危险因素所致脏器损害 治疗原则为早期评估 综合分析 因人施治 权衡效益风险 全面控制危险因素 1 心血管病变 冠心病 心律失常 心力衰竭 2 缺血性脑梗死 3 下肢动脉闭塞 4 糖尿病足 5 糖尿病肾病与慢性肾衰竭 6 糖尿病视网膜病变与失明 7 糖尿病外周神经病变 8 老年骨质疏松症与关节病变 9 联合用药需注意药物间的相互作用 10 老年糖尿病存在的其他问题 11 老年糖尿病控制不好而导致的合并症 Thankyou
