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1、糖尿病足的检查 评估与管理 晋中市第一人民医院内分泌科陈逍丽 主要内容 糖尿病足的概念 WHO的定义 发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染 溃疡和 或深层组织破坏 国外的流行病学资料 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4 10 其中欧美国家更为多见 在所有的非外伤性低位截肢手术中 糖尿病患者占40 60 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍 在一些特殊人群和地区 如墨西哥人 拉丁美洲人 本土美国人 非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛国 截肢率很高 在糖尿病相关的低位远端截肢中 有85 是发生在足部溃疡后 在糖尿病患者足溃疡中 80 是因为外伤而诱发或恶化 国内的
2、流行病学资料 范丽凤等报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡情况 12 8 11 1 14 4 3 4 范丽凤 等 中国糖尿病杂志 2006 1 6 国内的流行病学资料 常宝成等总结1997年5月至2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足病患者的临床资料 2 24 8 57 17 31 常宝成 等 中华糖尿病杂志 2005 13 2 糖尿病足溃疡发病机制 创伤周围神经病变血管病变 足溃疡发病机制图解 糖尿病 血管病变 神经病变 小血管病变 血管阻塞 局部缺氧 溃疡 感染 坏疽 自主神经病变 感觉神经病变 运动神经病变 出汗少 感觉丧失 肌肉萎缩 皮肤干裂 创伤 烫伤 异常受压
3、点 溃疡 感染 坏疽 大血管病变 截肢 主要内容 糖尿病足病检查以及评估 基础检查 如糖尿病病程 类型 治疗的控制情况 有无合并症和血脂异常 肝肾功能 营养状况 吸烟等 足的局部检查溃疡检查周围神经病变 DPN 检查血管病变检查足底压力检查 足溃疡的检查 鞋子溃疡深度 是否累及骨组织是否合并感染溃疡面积溃疡的性质 是缺血性还是神经性 足溃疡合并感染临床征象 糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据1 溃疡创面有脓性分泌物 2 溃疡周围有典型的炎性表现如红 肿 热 痛 3 白细胞增多和发热等全身感染征象 糖尿病患者由于血管和神经损害 可能不出现炎性表现 因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和
4、治疗 足溃疡合并感染实验室检查 常规检查 主要包括血常规 血沉 CRP C反应蛋白 pCT 降钙素原 需要时血培养 可以反映炎症的严重程度 判断感染最直接的方法是创面细菌学培养 不主张创面分泌物拭子培养 强烈推荐深部组织培养 并对所取标本进行革兰氏染色 感染严重创面 可清创后再行细菌学培养 最好用刮匙刮取创面下组织送检 BakkerK etal Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011 DiabetesMetabResRev 2012 Suppl1 225 231 糖尿病足的分级 糖尿病足病的Wag
5、ner分级 足溃疡感染评估 足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每2 4d需要重新评估1次如果情况恶化 需要进行外科探查和足部MRI扫描以确定组织受累程度 评价治疗效果 决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术 周围神经病变的检查 外观检查神经系统检查神经肌电图 外观检查 皮肤 饱满度 湿润度 皮屑 干燥 毛发分布脚趾间 裂痕 龟裂足底 厚硬 皮屑 干燥 裂痕 龟裂足变形 Charcot关节等 温度觉 针刺痛觉 踝 膝反射 压力觉 振动觉 筛查方法 神经系统检查法 神经系统检查 筛查方法 振动感觉阈值 VPT 检查 Biothesiometer 早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准 预测糖
6、尿病足溃疡风险0 15V 低风险16 25V 中度风险 25V 高风险 x7 Youngetal DiabetesCare1994Abbottetal DiabetesCare1998预测患者心脑血管疾病死亡率Coppinietal JClinEpidemiol2000 21 温度觉 水杯法 将水杯中分别倒入凉水和温水 然后用杯壁接触足部皮肤 评判患者的凉热感觉Tip Therm Germany 凉热感觉检查器 一头为金属凉感觉 一头为聚脂温感觉 局部针刺痛 热痛觉检查 常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤 定量感觉测定仪 23 DPN早期筛查意义重大 及早筛查出足的保护性感觉缺失 早期干
7、预能够使足溃疡减少60 截肢减少85 1 1 JFamilyPract 1998 47 127 1322 DiabetesCare 2010 33 S11 61 所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病 此后应当采用简单的方法 至少每年筛查一次 2010美国ADA指南2 定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长 或合并有眼底病变 肾病等微血管并发症的患者 应该每隔3 6个月进行复查 下肢自主神经病变 贴膜试验 根据膜颜色的变化了解足底出汗情况 体征观察 足部和下肢皮肤是否有干燥 毳毛脱落皮肤温度检查 可通过红外线皮肤温度测量法直接测定
8、如无局部炎症 而皮肤温度升高 提示可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路 即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉 运动神经检查 主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形 踝关节的运动是否灵活 关节有无畸形 神经肌电图检查 是公认的神经病变检查的准确指标 但是由于检查繁琐 不利于在基层医疗单位使用 另外 测定参数的正常值尚未明确 目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据 足溃疡的高危因素 周围神经和自主神经病变周围血管病变以往有足溃疡史足畸形 如鹰爪足或Charcot足 胼胝失明或者视力严重减退合并肾脏病变 尤其是肾脏功能衰竭 独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者 主要内容 糖尿
9、病足规范管理 糖尿病合并LEAD规范化管理加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理 贯彻预防为主的理念 开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作 科学规范诊治足溃疡 降低截肢率 糖尿病足处置和预防实用指南 国际糖尿病足工作组 InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot IWGDF 冉兴无 2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范 中华糖尿病杂志 2012 4 9 糖尿病性LEAD的规范化管理 一级预防 严格控制导致LEAD发生的危险因素 如戒烟 控制体重 血糖 血压 血脂 二级预防 建议应用小剂量阿司匹林 同时指导患者运动康复锻炼 时间至少持续3 6个月 并
10、给予相应的抗血小板药物 他汀类调脂药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管扩张药物及抗凝药物治疗 三级预防 在内科保守治疗无效时 需行各种血管重建手术 包括外科手术治疗和血管腔内治疗 外科手术1年保肢率为85 腔内治疗为78 未接受治疗的为43 血管腔内治疗是目前LEAD的首选治疗方法 足部处置过程中的五个关键要素 高危足的定期检查识别高危足患者 家人及卫生工作者的教育合适的鞋袜非溃疡病理因素的治疗 BakkerK etal Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011 DiabetesMetabResRev
11、2012 Suppl1 225 231 2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南 所有糖尿病患者都应至少每年检查一次足部情况 有足溃疡危险因素的患者检查应该更加频繁 每1 6个月1次 分别于卧位和立位检查 同时检查鞋袜和鞋内衬 鞋底 足病教育主要内容 每日行足部检查 如有否皮损 水疱 足趾间有否糜烂等 如果患者本人无法完成 比如视力受损 这种检查 应由其他能完成的人来进行 经常洗脚并擦干 尤其是趾缝 水温 低于40 一般主张先下手后下脚 手感到水温合适即可 不要使用加热器或热水瓶暖脚避免赤足行走和不穿袜子穿鞋 足病教育主要内容 不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝 每日检查鞋内侧 不穿
12、挤脚或有边的鞋 干燥的皮肤应使用润滑油 但避免用于趾间 穿无粗糙接口缝线的袜子 不穿太紧的袜子或高过膝的袜子 剪趾甲不要过度 应由专业人员去除鸡眼和胼胝 定期去医院检查足部 一旦出现青紫 刮伤或疼痛应及时就医 合适的鞋袜 神经病变和 或 缺血病变的患者必须选择合适的鞋袜 尤其是存在足部畸形 鞋不应太紧或太松 鞋应长于脚1 2cm 鞋的宽度应与脚跖骨关节处相同 鞋的高度应给与足趾足够的空间 应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适 如果患者有足畸形或足局部压力异常增加 如充血 胼胝 溃疡时 患者应穿特制鞋具 非溃疡病理因素的治疗 对于高危患者 胼胝 趾甲和皮肤都应定期由专业人士治疗 如果可以 可以采用非手术的方法纠正足畸形 主要内容 37 糖尿病足的多学科协作 在过去 足病患者这样看病 内分泌科 骨科 外科 皮肤科 去那里 晕 烧伤科 澡堂修脚工 整形外科 理想的多学科协作团队 内分泌代谢科医师 糖尿病教育护士血管外科医师骨科医师 普通外科医师矫形外科医师 创面外科医师 足踝外科医师血管影像医师皮肤科感染科医师心理学科医师 社会教育工作者糖尿病足治疗鞋定做者康复治疗小组 小结 糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症应加强糖尿病足病筛查和评估糖尿病足病规范化处理具有重要意义强调糖尿病足病的多学科协作治疗 谢 谢
