《糖尿病护理d教学提纲》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病护理d教学提纲（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 糖尿病DiabetesMellitus内一科胡晓岚 2 一 概念定义 糖尿病 diabetesmellitus 是遗传因素和环境因素相互作用而引起的一种由于胰岛素分泌不足和 或胰岛素作用缺陷所导致的糖 脂肪和蛋白质代谢障碍 而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病 长期的高血糖及伴随的蛋白 脂肪代谢异常 会引起心 脑 肾 神经 血管等组织结构和功能的异常 甚至会造成器官功能衰竭而危及生命 4 二 糖尿病的分类 Classification 1型糖尿病 type1diabetesmellitus T1DM 2型糖尿病 type2diabetesmellitus T2DM 妊娠糖尿病 ges
2、tationaldiabetesmellitus GDM 其他特殊类型糖尿病 5 一 1型糖尿病 约占5 10 DM病人 分为免疫介导和特发性 多为前者 相对特征 青少年起病 juvenileonsetdiabetes 具酮症倾向 pronesstoketosis 对胰岛素敏感自身免疫异常特征胰岛素 C肽水平低 6 二 2型糖尿病 约占90 95 发病率与胰岛素 Ins 抵抗和分泌缺陷有关 相对特征 多有肥胖或肥胖病前史 青蛙型 无酮症倾向多成年发病无胰岛素 细胞自身免疫损伤血浆Ins C肽水平可正常或升高 对Ins不敏感 7 三 其他特殊类型DM 细胞功能缺陷Ins作用遗传学性缺陷胰腺外分泌
3、病内分泌病药物和化学所致感染不常见的免疫介导DM 遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征 8 四 妊娠糖尿病 GestationDiabeticMellitus GDM 9 三 病因 发病机制和自然史遗传因素及环境因素共同参与 一 1型糖尿病 其发生 发展可分为6个阶段第1期 遗传易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体ICA 胰岛细胞自身抗体IAA 胰岛素自身抗体GAD 谷氨酸脱羧酶抗体 更具敏感性 特异性强 持续时间长 有助于区分1型和2型 4 第4期 进行性胰岛B细胞功能丧第5期 临床糖尿病第6期 糖尿病的临床表现明显 10 二 2型糖尿病遗传易感
4、性 多基因疾病 胰岛素抵抗 IR 和 或 细胞功能缺陷IR 是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象 糖耐量减低 IGT 空腹血糖调节受损 IFG 临床糖尿病 11 病因 遗传因素及环境因素共同参与 12 糖尿病易患人群 肥胖的人精神紧张的人更年期妇女有糖尿病家族史的人40岁以上的中老年人高血脂 高血压 高血糖 高尿酸和高胰岛素血症的患者吸烟者比不吸烟者糖尿病高达一倍以上 13 胰岛素的生理功能 胰岛素 是一种蛋白质激素 由胰脏内的胰岛 细胞分泌 胰岛素参与调节糖代谢 控制血糖平衡 可用于治疗糖尿病 促进葡萄糖转化为肝糖原促进葡萄糖进入细胞发挥作用抑制肝糖原分解 具有降低血糖
5、的作用 抑制蛋白质 脂肪在肝脏内转化为葡萄糖 14 身体内调节血糖的 机器 1 糖的转化 当饥饿时 储存的糖元在肝脏分解 葡萄糖 供能当饭饱时 食物 葡萄糖 血糖 在胰岛素的作用下 糖元 储存起来2 血糖的调节胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素及生长激素释放 血糖下降 血糖就升高胰岛素释放 血糖太高 血糖就下降 15 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多 疲乏无力 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 多食 体重减轻 口渴 多饮 三 病理生理 16 临床表现 17 临床表现 一 代谢紊乱
6、症候群1 典型症状 三多一少 视力模糊 皮肤瘙痒 由于高血糖和末梢神经病变导致 女性外阴搔痒其他 四肢酸痛 麻木 腰痛 阳痿等2 多数病人起病隐袭 无明显症状 以并发症或伴发病就诊3 反应性低血糖4 围手术期发现血糖高5 健康体检发现血糖高 18 多尿 19 六 临床表现 二 并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染 慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足 急性并发症 20 酮症酸中毒 DKA 1 概念 糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量酮体 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 这些酮体均为较强的有机酸 血酮继续升高 便发生代酸而
7、称之 特点 高血糖 高血酮和代谢性酸中毒 2 诱因 感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 妊娠和分娩 应激等 急性并发症 21 酮症酸中毒 DKA 3 临床表现 早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重 初期 糖尿病多饮 polydispsia 多尿 polyuria 症状加重 继之疲乏无力 食欲不振 恶心 呕吐 有时伴有剧烈腹痛 酷似急腹症 中期 代谢紊乱进一步加重 可出现中至重度脱水征 消化道症状加重呼气中带有烂苹果味 血糖可高达30mmmol L或以上 尿酮强阳性 晚期 病情进一步恶化 出现重度脱水 休克 血尿素氮及肌酐升高 昏迷 心律失常 呼吸深快 严重代谢性酸中毒 PH 7 1 此外 由
8、感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位 或伴发症的不同而定 急性并发症 22 酮症酸中毒 DKA 4 化验血 血糖16 7 33 3mmol L血酮 4 8mmol L 50mg dl PH 7 35尿 糖 酮 急性并发症 23 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗昏迷 病死率高达40 多见于50 70岁 诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外以及某些药物使用等 临床表现 严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒 神经 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 昏迷 实验室 血糖33 3mmol L 600mg dl 血钠可在155mmol L血浆渗透压可达330 460mmol L糖尿病高渗
9、性昏迷是一种因严重高血糖 高血钠 高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症 病情危重 病死率较高 国外早期报告死亡率高达40 70 急性并发症 24 感染 皮肤 化脓性感染有疖 痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣 甲癣 体癣等也较常见泌尿系统 肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染 以女性多见 且常合并真菌性阴道炎 呼吸系统 肺结核发病率高 进展快 易形成空洞 急性并发症 25 慢性并发症 神经性溃疡 脑血管病 白内障 眼底改变 口腔念珠菌病 结核 冠心病 皮肤黄色瘤 肝脏脂肪沉积 体位性高 低血压 慢性肾脏疾病 腹泻 阳痿 阴道炎等 胰岛素性脂肪萎缩或肥大 夏科关节 脂肪渐进性坏死 神经性溃疡 腱反射
10、消失 骨病 26 大血管病变 1 大中动脉粥样硬化 冠状动脉受累 冠心病 脑动脉受累 脑血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢体动脉粥样硬化 下肢痛 感觉异常 坏疽 肾动脉 肾功能受损 截肢 慢性并发症 27 微血管病变 病理改变 1 受累部位 视网膜 肾 心肌 神经组织2 微血管病变 微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚 慢性并发症 28 微血管病变 视网膜病变 糖尿病视网膜病变 diabeticretinopathy 按眼底改变可分六期 两大类 期为背景性视网膜病变 backgroundretinopathy 期为增殖型视网膜病变 proliferativeretinopathy 新生血管出
11、现是其主要标志 慢性并发症 29 视网膜病变 正常眼底 I期黄斑部可见少量微血管瘤 慢性并发症 II期视网膜可见小出血微血管瘤 硬性渗出 III期视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出和棉绒斑 是视网膜缺氧的表现 IV期视网膜开始出现新生血管 V期新生血管引起玻璃体出血 VI期玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 30 视网膜病变 眼 致盲原因 1 视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因 2 其他白内障 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 慢性并发症 31 微血管病变 肾脏病变 肾脏病变病史常 10年 分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型
12、 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 慢性并发症 32 微血管病变 心肌 糖尿病心肌病 心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死 称 可诱发心力衰竭 心律失常 心源性休克和猝死 心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常 慢性并发症 33 2 周围神经 peripheralneuropathy 为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 神经病变 3 自主神经病变 autonomicneuropathy a心血管 体位性低血压 心律失常b消化系统 胃消化障碍至腹胀c膀胱受累 尿潴流 尿失禁d生殖系统 阳痿 性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常 未察觉的低血糖及瞳孔改
13、变 1 中枢神经病变 脊髓病变 脑部病变 缺血病变为主 34 糖尿病足 diabeticfoot 概念 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足是截肢 致残主要原因 花费巨大 分类 神经性 缺血性 混合型 慢性并发症 35 0级 有危险因素 无溃疡 1级 浅溃疡 无感染 2级 深溃疡 感染 3级 深溃疡 感染 骨病变或脓肿 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽 Wagner分级 36 1型糖尿病和2型糖尿病的区别点 37 七 实验室检查1 尿糖测定 肾糖阈当血糖达到8 10mmol L 尿糖阳性 阳性是诊断糖尿病的线索
14、 但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2 血糖测定 正常空腹血糖范围为3 9 6 1mmol L 空腹血糖大于7 0mmol L 餐后2小时血糖大于11mmol L是诊断糖尿病的重要依据 并可用于判断病情和控制情况 38 3 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时 需进行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 准备 试验前3天每日进食碳水化合物 200g 禁食10小时以上无水葡萄糖 成人75g 儿童1 75g Kg方法 将75g葡萄糖溶于250 300ml中 5分钟内饮完 分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平其它 静脉葡萄糖耐量试验 IVGT
15、T 39 GHbA1和糖化血浆清蛋白 FA GHbA18 10 反应前4 12周血糖总水平 FA1 7 2 8mmol L 反应近2 3周血糖总水平 意义 糖尿病控制情况的监测指标之一 但不能作为诊断糖尿病的依据 血浆胰岛素和C肽测定C肽与Ins等分子分泌 且不受外源性Ins的影响 是反应胰岛 细胞功能的准确指标 6 其他 自身抗体测定 40 糖尿病诊断新标准 1 糖尿病症状 任意时间血糖 11 1mmol L 200mg dl 可以确诊2 糖尿病症状 空腹血浆血糖 7 0mmol L 126mg dl 可以确诊3 糖尿病症状 OGTT试验中2小时血糖值 11 1mmol L 可以确诊 如症状
16、不典型 需再测一次 予以证实 诊断才能成立 术语解释 1 空腹 指8 10小时内无任何热量摄入2 糖尿病症状 指多饮 多食 多尿 体重减轻3 空腹血浆血糖 FPG 正常值3 9 6 1mmol L 70 108mg dl 4 空腹血糖调节受损 IFG 6 1 6 9mmol L 110 125mg dl 5 空腹血浆血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 考虑糖尿病6 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 7 7mmol L 139mg dl 为正常7 口服葡萄糖耐量减低 IGT 7 8 11 0mmol L 140 199mg dl 为减低8 口服葡萄糖耐量 11 1mmol L 200mg dl 考虑糖尿病补充说明 1 在急性感染 创伤或各种应激情况下出现的血糖升高 不能诊断为糖尿病 2 儿童糖尿病的诊断标准与成人相同 41 九 糖尿病的治疗 原则 早期 长期 综合以及个性化的原则 目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 五架马车 健康教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 治疗基石 是一切治疗的基础 可以增加胰岛素的
