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1、主诉 巩膜 全身皮肤黄染5 天 现病史 患者平素体健 于入院前5天 因饮酒后被家人发现巩膜 全身皮肤黄染 黄色鲜明而不光亮 身热不扬 疲乏无力 无腹部不适 无恶心呕吐 无皮肤搔痒及其他特殊症 状 食纳可 小便色黄 大便正常 到大靖镇医院就诊 查肝功表抗阴性 胆红素升高 转氨酶 正常 蛋白正常 未予治疗 于入院前1天 来我院门诊就诊 给予口服中药及西药治疗 黄色 略有消退 今晨查肝功能 HBsAg 阴性 总胆红素 64 9umol l 直接胆红素 25 9umol l ALT 29 5u 总蛋白 71 1g l 白蛋白 46 1g l 球蛋白 29 0g l 建议住院进一步检查治疗 遂 入我科
2、患者发病后无泛酸 嗳气 无心悸 气短 无盗汗 发热 无腹痛腹泻 现患者皮肤及巩膜黄染 疲乏无力 食纳可 小便色黄 既往史 平素体健 否认肝炎 结核 伤寒等传染病史及传染病接触史 否认高血压病及糖 尿病史 否认食物及药物过敏史 否认手术及外伤史 否认输血史 预防接种史不详 过敏史 否认有药物及食物过敏史 生于本地 长期居住 无疫水接触史 以求学为主 生活规律 有烟酒嗜好 适龄结婚 生有一女一男均体健 配偶体健 家族无类似病例发现 无遗传性及家族性疾病患者 发育正 常 营养中等 体型正常 表情自如 神志清 精神尚可 步入病房 正常体位 查体合作 对答 切题 舌苔厚腻微黄 脉濡缓 全身皮肤粘膜轻度黄
3、染 无皮疹 出血点及蜘蛛痣 温度与湿度正常 弹 性好 全身浅表淋巴结未扪及肿大 头颅大小正常 无畸形 头发色黑 有光泽 分布均匀 头部无疤痕 双眼睑无浮肿 睑结膜未见出血点 无苍白及充血 巩膜轻度黄染 角膜无浑浊 双侧瞳孔等大等圆 直 径约 3mm 对光反射灵敏 调节反射 辐奏反射存在 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物流出 乳突无压痛 粗测听力正常 鼻外观无畸形 通气畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔内无异常分泌物 各鼻窦区无压痛 口唇无 发绀 牙齿排列整齐 无龋齿 牙龈无红肿溢脓 舌质淡 口腔粘膜正常 咽无充血 双侧扁桃体无肿大 声音无嘶哑 颈软 无抵抗 两侧对称 无颈静脉怒张 未见颈动脉异常搏动 肝颈静
4、脉回流征 阴性 气管居中 甲状腺不肿大 胸廓对称 无畸形 肋间隙无增宽及变窄 胸骨无叩痛 乳房对称 无压痛及 硬结 乳头无凹陷及溢液 双侧呼吸运动相等 呼吸动度均等 双侧语音震颤无增强及减弱 无胸膜摩擦感 双肺叩呈清音 肺下缘位于锁骨中线上第6肋间 肩胛线上第10肋间 移动度约6cm 双肺呼吸音粗 未闻 及干 湿性罗音 语音传导无增强及减弱 无胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中 线内侧 1 0cm 搏动范围直径约1 5cm 心尖部无震颤 摩擦感及抬举性搏动 心尖搏动位置同上 叩诊心 界不大 心率 80次 分 心律不齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 无
5、毛细血 管搏动 枪击音 水冲脉及动脉异常搏动 腹部平坦 无膨隆及凹陷 腹壁静脉无曲张 无皮疹 瘢痕 未见胃 肠型及蠕动波 腹软 全腹无压痛 无反跳痛 腹肌无紧张 未扪及包块 肝在右锁骨中线肋缘 下未扪及 胆囊未触及 脾在右肋原下1cm触及 质硬 无液波震颤及振水音 腹部胃泡区叩呈鼓音 无移 动性浊音 肝浊音界 上界 位于右侧锁骨中线第5肋间 肝区无叩痛 脾及双侧肾区无叩击痛 肠鸣音正 常 5次 分 肛门及外生殖器外观无畸形 脊柱无畸形 生理弯曲存在 活动度好 脊突无压痛及叩击痛 四肢无畸形 双下肢无水肿 未见杵状指 趾 肌肉萎缩及静脉曲张 关节无红肿 压痛及畸形 关节 活动不受限 运动良好 神
6、经系统检查 皮肤划纹征 阴性 腹壁反射 肱二头肌 三头肌 膝腱及跟 腱反射无亢进及减弱 Babinski 征 阴性 Oppenheim征 阴性 Gordon征 阴性 Chaddock征 阴 性 Hoffmann征 阴性 Kernig 征 阴性 Brudzinski征 阴性 同体查 1 血常规 WBC 4 8 10 9 L RBC 5 00 10 12 L HGB 163g L PLT 105 10 9 L 2 尿常规 正常 3 肝功能 HBsAg 阴性 总胆红素 64 9umol l 直接胆红素 25 9umol l ALT 29 5u 总蛋白 71 1g l 白蛋白 46 1g l 球蛋白
7、29 0g l 4 心电图 窦性心律75次 分 心电轴不偏 室性早搏 异常心电图 5 胸部后前位片 双肺纹理增重 6 生化全项 AST 40 1u l TBIL 96 2u l DBIL 11 9umol l IBIL 84 30umol l HDL 0 41mmol l GLu 3 8mmol l 余正常 7 心肌酶 正常 8 电解质 正常 9 腹部 泌尿系 B超 慢性胆囊炎 脾大 轻度 黄疸 湿重于热 1 黄疸性肝炎 2 心律失常 室性早搏 3 慢性胆囊炎 4 脾大 轻度 患者朱从文 男性 28岁 因 巩膜 全身皮肤黄染5天 于2010年07月01日16时经门诊以 黄疸原因待查 收住 入院
8、 患者平素体健 于入院前5天 因饮酒后被家人发现巩膜 全身皮肤黄染 黄色鲜明而不光亮 身热不扬 疲乏无力 无腹部不适 无恶心呕吐 无皮肤搔痒及其他特殊症状 食纳可 小便色黄 大便正常 到大 靖镇医院就诊 查肝功表抗阴性 胆红素升高 转氨酶正常 蛋白正常 未予治疗 于入院前1天 来我院 门诊就诊 给予口服中药及西药治疗 黄色略有消退 今晨查肝功能 HBsAg 阴性 总胆红素 64 9umol l 直接胆红素 25 9umol l ALT 29 5u 总蛋白 71 1g l 白蛋白 46 1g l 球蛋白 29 0g l 建议住 院进一步检查治疗 遂入我科 患者发病后无泛酸 嗳气 无心悸 气短 无
9、盗汗 发热 无腹痛腹泻 现患者皮肤及巩膜黄染 疲乏无力 食纳可 小便色黄 发育正常 营养中等 体型正常 表情自如 神志清 精神尚可 步入病房 正常体位 查体合作 对答 切题 舌苔厚腻微黄 脉濡缓 全身皮肤粘膜轻度黄染 无皮疹 出血点及蜘蛛痣 温度与湿度正常 弹 性好 全身浅表淋巴结未扪及肿大 头颅大小正常 无畸形 头发色黑 有光泽 分布均匀 头部无疤痕 双眼睑无浮肿 睑结膜未见出血点 无苍白及充血 巩膜轻度黄染 角膜无浑浊 双侧瞳孔等大等圆 直 径约 3mm 对光反射灵敏 调节反射 辐奏反射存在 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物流出 乳突无压痛 粗测听力正常 鼻外观无畸形 通气畅 鼻中隔无偏曲
10、鼻腔内无异常分泌物 各鼻窦区无压痛 口唇无 发绀 牙齿排列整齐 无龋齿 牙龈无红肿溢脓 舌质淡 口腔粘膜正常 咽无充血 双侧扁桃体无肿大 声音无嘶哑 颈软 无抵抗 两侧对称 无颈静脉怒张 未见颈动脉异常搏动 肝颈静脉回流征 阴性 气管居中 甲状腺不肿大 胸廓对称 无畸形 肋间隙无增宽及变窄 胸骨无叩痛 乳房对称 无压痛及 硬结 乳头无凹陷及溢液 双侧呼吸运动相等 呼吸动度均等 双侧语音震颤无增强及减弱 无胸膜摩擦感 双肺叩呈清音 肺下缘位于锁骨中线上第6肋间 肩胛线上第10肋间 移动度约6cm 双肺呼吸音粗 未闻 及干 湿性罗音 语音传导无增强及减弱 无胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动于左侧
11、第5肋间锁骨中 线内侧 1 0cm 搏动范围直径约1 5cm 心尖部无震颤 摩擦感及抬举性搏动 心尖搏动位置同上 叩诊心 界不大 心率 80次 分 心律不齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 无毛细血 管搏动 枪击音 水冲脉及动脉异常搏动 腹部平坦 无膨隆及凹陷 腹壁静脉无曲张 无皮疹 瘢痕 未见胃 肠型及蠕动波 腹软 全腹无压痛 无反跳痛 腹肌无紧张 未扪及包块 肝在右锁骨中线肋缘 下未扪及 胆囊未触及 脾在右肋原下1cm触及 质硬 无液波震颤及振水音 腹部胃泡区叩呈鼓音 无移 动性浊音 肝浊音界 上界 位于右侧锁骨中线第5肋间 肝区无叩痛 脾及双侧肾区无叩击痛 肠鸣音正
12、 常 5次 分 肛门及外生殖器外观无畸形 脊柱无畸形 生理弯曲存在 活动度好 脊突无压痛及叩击痛 四肢无畸形 双下肢无水肿 未见杵状指 趾 肌肉萎缩及静脉曲张 关节无红肿 压痛及畸形 关节 活动不受限 运动良好 神经系统检查 皮肤划纹征 阴性 腹壁反射 肱二头肌 三头肌 膝腱及跟 腱反射无亢进及减弱 Babinski 征 阴性 Oppenheim征 阴性 Gordon征 阴性 Chaddock征 阴 性 Hoffmann征 阴性 Kernig 征 阴性 Brudzinski征 阴性 1 血常规 WBC 4 8 10 9 L RBC 5 00 10 12 L HGB 163g L PLT 105
13、 10 9 L 2 尿常规 正常 3 肝功能 HBsAg 阴性 总胆红素 64 9umol l 直接胆红素 25 9umol l ALT 29 5u 总蛋白 71 1g l 白蛋白 46 1g l 球蛋白 29 0g l 4 心电图 窦性心律75次 分 心电轴不偏 室性早搏 异常心电图 5 胸部后前位片 双肺纹理增重 患者巩膜 全身皮肤黄染5天 当属 黄疸湿重于热 患者湿邪热壅 胆汁不循常道 溢于肌肤 故身目色黄 因湿重于热 湿为阴邪 故色偏深 头重身困 为湿邪内阻 清阳不的发越之故 食欲减退 恶心乃湿困脾胃 浊邪不化 脾胃运化功能减退所致 舌苔 厚腻微黄 脉濡缓均为湿重热轻之征 鉴别诊断 1
14、 萎黄 为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病症 多见于大失血或重病之后 其特征是双目不黄 往 往伴有眩晕 气短 心悸等症 2 黄胖 多与虫症有关 久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄 身黄带白眼目如故 或洋洋少神 1 男性患者 28岁 发病前有饮酒史 2 巩膜 全身皮肤黄染5天 小便色黄 3 查体 生命体征正常 皮肤及巩膜轻度黄染 腹软 无压痛压痛 无反跳痛 腹肌无紧张 未扪及包块 肝在右锁骨中线肋缘下未扪及 胆囊未触及 脾未触及 质硬 4 辅助检查及实验室检查 血常规 WBC 4 8 10 9 L RBC 5 00 10 12 L HGB 163g L PLT 105 10 9 L 尿常规 正常
15、肝功能 HBsAg 阴性 总胆红素 64 9umol l 直接胆红素 25 9umol l ALT 29 5u 总蛋白 71 1g l 白蛋白 46 1g l 球蛋白 29 0g l 心电图 窦性心律75次 分 心电轴不偏 室性早搏 异常心电图 胸部后前位片 双肺纹理增重 本病当与各种引起黄疸的疾病相鉴别 1 胆道感染与结石 慢性胆道感染与结石常伴有黄疸及肝损害 本病多有发热 上腹痛等 白细胞中性分 类增高 直接胆红素 碱性磷酸酶及胆固醇升高 ALT 轻度升高 X线 B超 CT等辅助检查有助诊断 2 恶性肿瘤 肝癌有时伴有阻塞性黄疸 进行性肝肿大 肝区疼痛 查AFP 阳性 X线 B超 CT等辅
16、助检查 有助诊断 白血病和恶性组织细胞病可有发热 肝脾和淋巴结肿大 黄疸和出血 骨髓检查可以确诊 1 中医内科 传染病护理常规 2 一级护理 3 高热量饮食 4 宜保暖 避风寒 畅情志 忌生冷辛辣饮食 5 完善入院后各项常规检查 6 四诊合参属湿重于热治以 利湿化浊 佐以清热 方用 茵陈五苓散合甘露消毒饮 加减 方药 茵陈 10g 桂枝10g 白术 10g 茯苓 10g 猪苓 10g 泽泻 10g 黄芩10g 木通 6g 藿香 10g 窥仁 10g 分别取水 400ml煎20分钟 去渣兑匀 分两次口服 一日一剂 7 西医给予保肝 促进代谢 预防肝纤维化肝功能衰竭等对症支持治疗 8 以上计划已向上级医师及预防保健科汇报 患者神志清 精神可 巩膜 全身皮肤粘膜轻度黄染 无恶心 无咳嗽 咳痰 无腹痛腹泻 小 便黄 大便正常 生命体征平稳 未有异常气味闻及 两肺呼吸音清 未闻及罗音 心率76次 分 律不齐 无杂音 腹软 无压痛 生化全项 AST 40 1u l TBIL 96 2u l DBIL 11 9umol l IBIL 84 30umol l HDL 0 41mmol l GLu 3
