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1、书 山 有 路 1 附件 2 淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案 本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校 含幼儿园 学生 学校 建档日期 年 月 日 1 基础健康档案 学 生 基 本 信 息 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 年级 班级 籍贯 省 市 县 区 住址 父亲姓名 联系电话 是否同住 是 否 母亲姓名 联系电话 是否同住 是 否 其他监护人 联系电话 是否同住 是 否 学生电话 身份证号码 新 冠 肺 炎 感 染 及 高 危 因 素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例 疑似病例 无症状感染 有 无 近 14 天与新冠肺炎确诊病例 疑似病例 无症状感染者有密切接
2、触史 有 无 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 无 近 14 天有意大利 西班牙 法国 德国 瑞士 英国 荷兰 瑞 典 挪威 丹麦 奥地利 比利时 美国 伊朗 韩国等高风险 国家旅居史 有 无 近 14 天有发热 腋温 37 3 额温 36 8 咳嗽等呼吸道症 状或与入境来皖 回皖 人员有密切接触史 有 无 书 山 有 路 2 2 动态健康记录 填写说明 如有在 打 无打 从建档之日起开始记录 日 期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险高风险地区 人员密切接触 与入境来皖 回 皖 人员密切接触 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日
