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1、建档立卡脱贫户问卷 老乡 您好 我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员 我们 受省脱办委托 对本村农户开展调查 现在需要了解您家的基本情况 作为国家公民 您有义务配合开展此项调查 如实提供相关信息 我 们会对您的个人信息保密 请您放心 希望您能够理解和配合 谢谢 A 基本信息 1 所在地区 2 是否本人 是 否 3 联系电话 若没有 填写0 4 行政村是否属于贫困村 是 否 B 户主基本情况 1 户主姓名 2 户主性别 男 女 3 户主民族 4 户主文化程度 小学及以下 初中 高中 职校 中专 大专及以上 5 户主身份证号码 6 联系方式 如没有 填写0 C 农户家庭基本情况 1 常住人口数为
2、人 2 60 周岁及以上人数为人 3 您家哪一年被确定为建档立卡户 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年 2018 年 4 建档立卡人口数为人 5 是哪一年脱贫的 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年 2018 年 6 2018 年您家领低保了吗 领了 没领 D 两不愁情况 1 现在家里是否能吃得饱 是 否 2 您家多长时间吃一次 肉类 蛋类 奶制品 豆制品等 想吃随时能吃 隔三差五吃 一周不少于1 次 有时吃 一个月不少于1 次 仅逢年过节吃 因吃不起从来不吃 因生活习惯等非经济原因从来不吃 3 您家是否有应季衣服 被子和鞋 是 否 E 三保障情况 1 您
3、家有没有自住房 有 没有 2 2014 年以来是否享受过住房改造政策 是 否 3 义务教育年龄段 一般是6 或 7 周岁到 15 周岁 为人 4 正在接受义务教育的学生数为人 5 现在有几个义务教育阶段的孩子辍学 一般是 6 或 7 周岁到 15 周岁 6 如有辍学 辍学主要原因是什么 负担不起 不想上学 身体原因 上学不便 其他 7 如果家中有义务教育阶段学生 享受过那些补助政策 可多选 免费营养餐 寄宿补贴 免学杂费 免书本费 其他 8 您家是否购买过城乡居民医疗保险 新农合 大病医疗保险 是 否 不知道 9 家里有多少人患慢性病 10 2018 年是否享受慢性病救助政策 得到救助 是 否
4、 不知道 11 慢性病人是否有家庭医生签约服务 是 否 不知道 12 家里有多少人患大病 13 大病病人是否到医院看病了 有多位大病病人时 问是否都去 看病 都去了 部分去了 都没去 14 2018 年家里是否有人生病住院 是 否 15 现在看病和以前相比负担是否明显减轻了 非常明显 比较明显 不明显 16 家里有没有残疾人 含精神病人 有 没有 17 60 岁以上的老年人是否都有养老金 都有 部分有 都没有 F 三有情况 1 家庭应用水来源 可多选 自来水厂供水 村组蓄水池集中供应的山泉水 井水 沟塘河等地表水 其他 2 水质情况 水质常年安全 全年水质不安全时间不超过1 个月 全年水质不安
5、全时间超过1 个月 不知道 3 缺水程度情况 常年均有水喝 又缺水的时候 但连续时间不到30 天 一年连续 30 天以上时间缺水 4 取水便利程度 自来水 非自来水但单次取水往返时间在20 分钟以内 单次取水往返时间超过20 分钟 5 是否通电 是 否 6 是否能接受到广播电视信号 是 否 G 产业扶贫政策 1 是否获得资金或实物支持 自己独立发展产业 是 否 2 是否在企业 合作社 大户的带领下发展产业 是 否 3 是否加入了合作社 成为社员 是 否 4 您是否知道产业扶持基金 是 否 5 得到产业扶贫帮扶措施后 对家里增收有没有帮助 有帮助 没有帮助 H 就业创业扶贫政策 1 建档立卡以来
6、 家里有没有人参加过就业培训 有 没有 2 建档立卡以来 家里有几人通过政府安排外出务工 3 建档立卡以来 家里有几人获得了稳定的本地就业机会 4 其中 家里几人获得公益性岗位 如保洁员 护林员等 5 知不知道有扶贫车间 知道 不知道 6 您家是否有自主创业 是 否 7 获得的就业创业帮扶措施 对家里增收是否有帮助 有帮助 没有帮助 I 扶贫小额信贷政策 1 您是否知道扶贫小额信贷 是 否 K 2018 年家庭收入登记与核实 1 种植 养殖 经商等经营性净收入 元 登记收入 2 种植 养殖 经商等经营性净收入 元 核实收入 3 务工 上班等工资性收入 元 登记收入 4 务工 上班等工资性收入
7、元 核实收入 5 土地租金 征地 财政和信贷资金分红等财产性收入 元 登记收入 6 土地租金 征地 财政和信贷资金分红等财产性收入 元 核实收入 7 各类政府补贴 亲友给钱等转移性收入 元 登记收入 8 各类政府补贴 亲友给钱等转移性收入 元 核实收入 9 其中 各类政府补贴 登记收入 10 其中 各类政府补贴 核实收入 11 家庭纯收入合计 元 登记收入 12 家庭纯收入合计 元 核实收入 13 家庭人均纯收入 元 登记收入 14 家庭人均纯收入 元 核实收入 M 家庭增收来源 1 建档立卡以来家庭收入是否明显增加 是 否 N 驻村帮扶 1 村里是否有驻村工作队 是 否 不知道 2 村两委班
8、子做事是否公道 是 否 不知道 3 近几年来 村两委在工作作风上是否有明显的改进 是 否 不知道 4 您家是否有帮扶责任人 是 否 5 哪些领导到过您家 可多选 市 州 委书记 县 市 区 委书记 乡镇党委书记 村党支部书记 以上都没哟 O 五个一 帮扶 1 第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次 2 查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因 查看登记的帮扶措 施 并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决 贫困户的困难和问题 是 否 P 脱贫退出满意度 1 建档立卡以来 您家的总体情况 生产生活条件 有何变化 明显改善 有所改善 没有改善 变差了 2 2014年以来 您所在村庄的
9、总体条件 生产生活条件 有何变 化 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 3 2014年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 交通出行 条件 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 4 2014 年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 电力设施 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 5 2014 年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 通讯设施 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也
10、没问题 以前没问题 现在出现问题 6 2014年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 饮水及农 田水利设施 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 7 2014年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 儿童上学 条件 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 8 2014年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 就医看病 条件 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 9 2014 年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 卫生环境 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 10 2014 年以来 您所在村庄的下列条件有何变化 文体设施 以前有问题 现在变好了 以前有问题 现在还未解决 以前没问题 现在也没问题 以前没问题 现在出现问题 11 您家已脱贫 您 或家人 是否知晓 认可或同意成为脱贫户 的书面签字 是 否 不知道 12 您 家 对脱贫退出是否满意 是 否 13 两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户 疑似返贫 正常 已拍照片 录 音
