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1、事故案例分析培训 铸造 机械加工 一 危险有害因素辨识 危险 有害因素产生的原因划分为两个方面 1 存在危险有害本身具有的物质 能量 2 危险有害物质 能量失去控制 危险有害物质 能量失去控制的主要体现 人机环境和管理的缺陷 人的不安全行为 13大类 物的不安全状态 4大类 管理缺陷 6类 一 危险有害因素辨识 按导致事故的直接原因进行分类 生产过程危险和有害因素分类与代码 GB T13861 2009 将生产过程中的危险和有害因素分为4大类 1 人的因素 1 心理 生理性危险 有害因素 包括负荷超限指易引起疲劳 劳损 伤害等的负荷超限 健康状况异常 指伤 病期 从事禁忌作业 心理异常 辨识功
2、能缺陷 其他心理 生理性危险 2 行为性危险 有害因素 包指挥错误 操作错误 监护失误 其他错误 其他行为性危险和有害因素 一 危险有害因素辨识 按导致事故的直接原因进行分类2 物的因素 1 物理性危险和有害因素 包括设备 设施缺陷 防护缺陷 电危害 噪声危害 振动危害 电磁辐射 运动物危害 明火 能够造成灼伤的高温物体 能够造成冻伤的低温物体 粉尘与气溶胶 作业环境不良 信号缺陷 标志缺陷 其它物理危险有害因素 2 化学性危险和有害因素 包括易燃易爆性物质 自燃性物质 有毒物质 腐蚀性物质 其他化学性危险和有害因素 3 生物性危险和有害因素 包括致病微生物 传杂病媒介物 致害动物 致害植物
3、其他生物性危险和有害因素 一 危险有害因素辨识 按导致事故的直接原因进行分类3 环境因素 1 室内作业场所环境不良 2 室外作业场所环境不良 3 地下 含水下 作业环境不良 4 其他作业环境不良如 基础下沉 安全过道缺陷 采光照明不良 有害光照 缺氧 通风不良 空气质量不良 给 排水不良 涌水 强迫体位 气温过高 气温过低 气压过高 气压过低 高温高湿 自然灾害 其他作业环境不良等4 管理因素 1 职业安全卫生组织机构不健全 2 职业安全卫生责任未落实 3 职业安全卫生管理规章制度不完善 4 职业安全投入不足 5 职业健康管理不完善 6 其他管理因素缺陷 在制定安全对策措施时 应遵守如下原则
4、1 安全技术措施等级顺序当劳动安全技术措施 简称安全技术措施 与经济效益发生矛盾时 应优先考虑安全技术措施上的要求 并应按下列安全技术措施等级顺序选择安全技术措施 1 直接安全技术措施生产设备本身应具有本质安全性能 不出现任何事故和危害 2 间接安全技术措施若不能或不完全能实现直接安全技术措施时 必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置 不得留给用户去承担 最大限度地预防 控制事故或危害的发生 二 安全技术风险控制 在制定安全对策措施时 应遵守如下原则 3 指示性安全技术措施间接安全技术措施也无法实现或实施时 须采用检测报警装置 警示标志等措施 警告 提醒作业人员注意 以便采取相应的对策措施
5、或紧急撤离危险场所 4 若间接 指示性安全技术措施仍然不能避免事故 危害发生 则应采用安全操作规程 安全教育 培训和个体防护用品等措施来预防 减弱系统的危险 危害程度 二 安全技术风险控制 根据安全技术措施等级顺序的要求应遵循的具体原则 1 消除 通过合理的设计和科学的管理 尽可能从根本上消除危险 有害因素 如采用无害化工艺技术 生产中以无害物质代替有害物质 实现自动化作业 遥控技术等 2 预防 当消除危险 有害因素有困难时 可采取预防性技术措施 预防危险 危害的发生 如使用安全阀 安全屏护 漏电保护装置 安全电压 熔断器 防爆膜 事故排放装置等 3 减弱 在无法消除危险 有害因素和难以预防的
6、情况下 可采取减少危险 危害的措施 如局部通风排毒装置 生产中以低毒性物质代替高毒性物质 降温措施 避雷装置 消除静电装置 减振装置 消声装置等 二 安全技术风险控制 根据安全技术措施等级顺序的要求应遵循的具体原则 4 隔离 在无法消除 预防 减弱的情况下 应将人员与危险 有害因素隔开和将不能共存的物质分开 如遥控作业 安全罩 防护屏 隔离操作室 安全距离 事故发生时的自救装置 如防护服 各类防毒面具 等 5 连锁 当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时 应通过连锁装置终止危险 危害发生 6 警告 在易发生故障和危险性较大的地方 配置醒目的安全色 安全标志 必要时设置声 光或声光组合报警装置
7、 二 安全技术风险控制 案例1 钢水包倾覆事故一 事故经过2007年4月18日7时45分 辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间 一个装有约30吨合金溶液的钢包在吊运至铸锭台车上方2 3米高度时 突然发生滑落倾覆 钢包倒向车间交接班室 合金溶液涌入室内 致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡 另有6名炉前作业人员受伤 其中2人重伤 三 典型事故案例 案例1 钢水包倾覆事故二 事故原因分析该公司前身为国有清河钢厂 2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司 2006年由国有企业改制为民营股份制企业 公司现有员工870人 设计年生产能力21万吨 经专家对事故现场初步勘察分析 造成这起
8、事故的主要原因 一是该公司生产车间起重设备不符合国家规定 按照 炼钢安全规程 的规定 起吊钢包应采用冶金专用的铸造起重机 而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机 二是设备日常维护不善 如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动 三是作业现场管理混乱 厂房内设备和材料放置杂乱 作业空间狭窄 人员安全通道不符合要求 四是违章设置班前会地点 该车间长期在距合金溶液铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会 钢包倾覆后造成人员伤亡惨重 三 典型事故案例 案例2 铝水溶液外泄爆炸事故一 事故经过2007年8月19日20时10分左右 位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸
9、重大事故 造成16人死亡 59人受伤 其中13人重伤 由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线 因铝母线铸造机的结晶器漏铝 岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作 19 00左右 混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭 至19 45左右 混合炉的炉眼铝液流量异常增大 出现跑铝 铝液溢出流槽流到地面 部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内 熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽 体积急剧膨胀 在一个相对密闭的空间中 能量大量聚集无法释放 约20 10发生剧烈爆炸 三 典型事故案例 案例2 铝水溶液外泄爆炸事故二 事故原因初步分析 一 直接原因 当班生产时 1号混
10、合炉放铝口炉眼砖内套 材质为炭化硅 缺失 是否脱落或破碎 由于现场知情人全部在事故中遇难 现场反复搜寻炉眼砖内套未果 目前难以判断事故前内套的真实状态 导致炉眼变大 铝液失控后 大量高温铝液溢出溜槽 流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑 在相对密闭空间内 熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽 压力急剧升高 能量聚集发生爆炸 二 间接原因1 该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计 2 设计图纸存在重大缺陷 铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则 造成铝液流出与大量冷却水接触发生爆炸 3 工厂现场建设施工违反设计 一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表
11、面用30cm混凝土浇铸封死 导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放 能量大量聚集 压力急剧升高爆炸 二是厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线 现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线 造成现场通道变窄 事故发生时影响现场人员撤离 是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一 4 加强企业的安全管理工作 保障企业安全设施的完好 并制定完善的安全规章制度 三 典型事故案例 案例3 鞍钢 2 20 重大事故一 事故经过2012年2月20日23时35分 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环过程中发生爆炸事故 造成13人死亡 17人受伤 直接经济损失3224
12、 0万元 2月20日 铸造车间组织准备浇注 采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注 浇注温度为1575 1585 6时34分开始冶炼 23时10分 两罐钢水运到浇注位置 23时30分开始浇注 浇注及配套工艺现场人员共38人 23时33分北侧吊罐浇注完毕起吊 23时35分在南侧座罐浇注即将结束时 型腔冒口钢水上涨 并瞬间发生爆炸 将里芯 压铁及废砂向上喷起 砂 里芯 填砂 和压铁等向东侧落下 钢水向周围喷溅 南北侧较多 爆炸物分布密集区域半径为40m左右 高度约36m以上 造成13人死亡 17人受伤 三 典型事故案例 案例3 鞍钢 2 20 重大事故一 事故经过 三 典型事故案例 案例3 鞍钢
13、2 20 重大事故二 事故发生的原因 一 直接原因由于地坑渗水 导致砂床底部积水过多 当大量高温钢水短时间内注入砂型 砂床底部积水迅速汽化 蒸汽急剧膨胀 压力骤增 造成爆炸 将里芯 压铁及废砂向上喷起 是本次事故的直接原因 二 间接原因1 该下环铸件造型期间为冬季结冰期 造型人员从表面进行目测检查 未能发现地坑渗水和砂床底部积水 2 现行的铸造行业标准 规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求 铸钢厂对新工艺 新产品等铸件产品生产危险因素辨识不足 未能及时制定和采取相关措施控制风险 3 地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工 轨道沟槽与地坑防水墙相接 致使混砂机轨道位于地坑防水墙与北
14、侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方 导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝隙中 经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑 三 典型事故案例 案例3 鞍钢 2 20 重大事故二 事故发生的原因 二 间接原因4 原设计对混砂机没有用水清洗的要求 投入生产后铸钢厂根据生产实际需要 用水清洗混砂机 但未对地面采取防水防渗处理 铸钢厂利用地坑北侧设置的日常用水点 作为清洗混砂机水源 生产 生活用水等容易沿轨道沟槽处渗入地坑 5 该工程施工质量把关不严 地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求 规范要求钢筋间距合格点率不小于80 实际检测9 地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为20 相邻的10
15、 地坑东 北 南侧防水墙钢筋间距合格点率分别为0 6 7 20 均不符合 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204 2002 及设计要求 9 地坑防水墙存在多处裂纹 最大裂纹宽度为0 9毫米 导致地坑外墙防水功能下降 6 重机公司对铸钢厂贯彻执行国家有关法律法规 规程和标准情况监督检查不到位 对其开展安全隐患排查工作督促 检查 指导不力 7 鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力 三 典型事故案例 案例4 冲压工违章操作导致右手压伤事故2000年3月16日 某冲压厂在生产过程中 一名操作工严重违反安全规程 将手伸入模具危险区矫正工件 造成右手压伤事故 一 事故经过3月16日
16、18时30分许 冲压厂冲二车间冲压工李某某 女 21岁 在上二班期间独自一人操作250t冲床加工冲压工件 在操作过程中 由于思想麻痹 疏忽大意 忽视安全 在压力机滑块下行2 3的过程中 右手进入模具危险区矫正工件定位 致使其右手被压伤 造成右手拇指脱套伤 食指 中指各一节和无名指 小指全部离断 三 典型事故案例 案例4 冲压工违章操作导致右手压伤事故二 事故分析造成这起事故的直接原因 是李某某在冲压过程中严重违章操作 按照操作规程规定 滑块运动时 不准将手伸入模具空间矫正或取 放工件 造成事故的间接原因 一是现场管理粗放 现有的工艺制度中安全防护措施内容不细 未明确到每种模具的取 送料方式 增大了职工在操作时的随意性 二是冲压厂临时用工管理不到位 车间安全管理及职工遵章守纪 按章操作的教育未落到实处 对职工的习惯性违章未采取强有力的措施 未严格执行工艺要求及安全措施 三 事故教训与防范措施1 当操作者的双手脱离启动离合器的操纵按钮或操纵手柄后 伸进危险区之前 滑块应能停止下行程或已超过下死点 如双手按钮式 双手柄式 活动栅栏式等安全装置 2 在滑块下行程期间 当人体的某一部分进入危险区
