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1、书 山 有 路 1 附件 4 中华人民共和国残疾评定表 省 自治区 直辖市 市 地 县 市 区 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因 不超过两项 1 视力 残疾 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 1 遗传 先天异常或发育障碍 2 白内障 3 青光眼 4 沙眼 5 角膜病 6 视神经病变 7 视网膜 色素膜病变 8 屈光不正 9 弱视 10 外伤 11 中毒 12 其他 13 原因不明 矫正视力矫正视力 右眼 左眼 视野视野 右眼 左眼 2 听力 残疾 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 1 遗传 2 母孕期病毒感染 3 传染性疾病 4 自身免疫缺陷性疾病 5 全
2、身性疾病 6 中耳炎 7 老年性耳聋 8 早产和低体重 9 新生儿窒息 10 高胆红素血症 11 药物中毒 12 创伤或意外伤害 13 噪声和爆震 14 其他 15 原因不明 测试耳 0 5 1 0 2 0 4 0 kHz 平均听力损失 平均听力损失 1 90dB HL 2 80dB HL 3 60dB HL 4 40dB HL 5 待诊 伴随言语能力情况 伴随言语能力情况 1 无听觉言语功能 2 基本无听觉言语功能 3 听觉言语交流障碍 4 有一定的听觉言语功能 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本本底噪音 底噪音 dB A 3 言语 残疾 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 1
3、唐氏综合症 2 脑性瘫痪 3 新生儿病理性黄疸 4 早产 低体重和过期产 5 腭裂 6 智力低下 7 脑梗死 8 脑出血 9 脑炎 10 脑囊虫病 11 喉 舌疾病术后 12 听力障碍 13 帕金森氏病 14 多发性硬化 15 脊髓侧索硬化 16 脑外伤 17 产伤 18 孤独症 19 癫痫 20 CO 中毒 21 其他 22 原因不明 障碍类别 1 失语 2 运动性构音障碍 3 器官结构异常所致的构音障碍 4 发声障碍 5 儿童言语发育迟滞 6 听力障碍所致的语言障碍 7 口吃 语音清晰度 1 10 2 25 3 45 4 65 言语能力 1 不会说话或虽能说 说不出 2 只会说几个单词或连
4、贯说话很困难 3 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4 初步对话 词少 不流畅 5 基本上能交谈 不太清楚 6 说话正常 声调尚佳 7 其他 贴照片处 2 寸近照 书 山 有 路 2 4 肢体 残疾 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 1 脑性瘫痪 2 发育畸形 3 侏儒症 4 其他先天性或发育障碍 5 脊髓灰质炎 6 脑血管疾病 7 周围血管疾病 8 肿瘤 9 骨关节病 10 地方病 11 脊髓疾病 12 工伤 13 交通事故 14 脊髓损伤 15 脑外伤 16 其他外伤 17 结核性感染 18 化脓性感染 19 中毒 20 其他 21 原因不明 肢体残疾一级 肢体残疾一级 1 四肢瘫
5、2 截瘫 3 偏瘫 4 单全上肢和双小腿缺失 5 单全下肢和双前臂缺失 6 双上臂和单大腿 或单小 腿 缺失 7 双全上肢或双全下肢缺失 8 四肢在不同部位缺失 9 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢体残疾二级 肢体残疾二级 1 偏瘫或截瘫 残肢保留少许功能 2 双上臂或双前臂缺失 3 双大腿缺失 4 单全上肢和单大腿缺失 5 单全下肢和单上臂缺失 6 三肢在不同部位缺失 除外一级中的情况 7 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级 肢体残疾三级 1 双小腿缺失 2 单前臂及其以上缺失 3 单大腿及其以上缺失 4 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5 二肢在不同部位缺失
6、除外二级中的情况 6 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级 肢体残疾四级 1 单小腿缺失 2 双下肢不等长 差距在 5 厘米以上 含 5 厘米 3 脊柱强 僵 直 4 脊柱畸形 驼背畸形大于 70度或侧凸大于45度 5 单手拇指以外其他四指全缺失 6 单侧拇指全缺失 7 单足跗跖关节以上缺失 8 双足趾 完全缺失或失去功能 9 侏儒症 身高不超过 130 厘米的成年人 10 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11 类似上述的其他肢体功能障碍 5 智力 残疾 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 1 遗传 2 脑疾病 3 内分泌障碍 4 惊厥性疾病 5 新生儿窒息 6 早产 低体
7、重和过期产 7 发育畸形 8 营养不良 9 母孕期外伤及物理伤害 10 产伤 11 工伤 12 交通事故 13 其他外伤 14 中毒与过敏反应 15 不良社会文化因素 16 其他 17 原因不明 发展商 发展商 0 6 岁 岁 1 25 极重度 2 26 39 重度 3 40 54 中度 4 55 75 轻度 智商 智商 7 岁以上 岁以上 1 20 极重度 2 20 34 重度 3 35 49 中度 4 50 69 轻度 适应性行为 适应性行为 1 极重度缺陷 2 重度缺陷 3 中度缺陷 4 轻度缺陷 6 精神 残疾 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 1 痴呆 2 其它器质性精神障碍
8、3 使用精神活性物质所致的障碍 4 精神分裂症 5 妄想性障碍 6 分裂情感性障碍 7 其它精神病性障碍 8 心境障碍 9 神经症性障碍 10 行为综合征 11 人格障碍 12 孤独症 13 癫痫 14 其他 15 原因不明 WHO DAS II 分值分值 级别 1 一级 116 分 2 二级 106 115 分 3 三级 96 105 分 4 四级 52 95 分 书 山 有 路 3 指定医院 评定结果 评定意见 残疾类别 残疾等级 评定医师 医院公章 年 月 日 县 市 区 级残联初 审 意 见 初审意见 初审人 盖章 年 月 日 市 地 级 残联审核批 准 意 见 审核意见 审核人 盖章 年 月 日 备注
