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1、1 血透护理 血透是什么 2 血透有什么作用 3 血液透析 Hemodialysis 简称血透 通俗的说法也称之为人工肾 洗肾 是血液净化技术的一种 其利用半透膜原理 通过扩散 对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外 达到净化血液的目的 并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的 注 Hemodialysis Hemo指血液 dialysis来自希腊语 意思是释放出某些物质 人工肾 替代肾脏 4 血透是能代替部分肾功能 清除血液中有害物质 纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置 5 排泄对肌体有害的代谢产物 维持水代谢平衡 维持人体内环境酸碱度的平衡 协助维持血压 产生促红
2、素 影响Ca在骨胳上的沉积 维持人体内环境电解质的平衡 血液透析可替代肾脏的部分功能 6 排泄体内废物 7 维持体内水平衡 8 维持体内酸碱度的平衡 9 维持体内电解质的平衡 10 维持血压平稳 11 产生促红素 EPO 12 影响体内钙的吸收沉积 肾病患者患有钙 磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆 因此肾病患者需要一个有计划的饮食餐单 同时亦需要服用磷结合药物及维生素D作补偿 透析治疗有助清除过多的磷 13 对肌体有害的代谢产物 水代谢平衡 人体内环境酸碱度的平衡 协助维持血压 产生促红素 影响Ca在骨胳上的沉积 人体内环境电解质的平衡 肾脏的部分功能 如果肾脏出了问题 14 1 急性2 慢性3
3、 萎缩 坏死 引起肾衰竭的原因 15 当肾功能退化 可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测 当肌酸酐清除率下降时 血液中的肌酸酐浓度便会上升 当肌酸酐清除率减少至5毫升每分钟时 便需要开始肾取代 血液透析 治疗 先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 16 血透的适应症 1 尿毒症综合征 2 容量负荷过重所致的脑水肿 肺水肿及高血压 3 尿毒症并神经 精神症状 4 尿毒症性心包炎 5 血尿素氮 28mmo1 L 血肌酐 530 840 mo1 L 6 Ccr80mg L 急症透析指征 1 高钾血症 2 肺水肿 3 尿毒症脑病 4 尿毒症心包炎 血透是如何代替
4、肾脏功能的 17 透析过程 透析开始时 将患者的血液经血管通路导入动脉管道 去泡器 到达透析器 血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换 交换后的透析液进入废液槽被弃去 而被 净化 的血液经过去泡器 静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内 以达到 清洗 的目的 半透膜 18 透析是指溶质通过半透膜 从高浓度溶液向低浓度方向运动 血液透析包括溶质的移动和水的移动 即血液和透析液在透析器 人工肾 内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换 使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动 透析液中的钙离子 碱基等向血液中移动 临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理
5、19 脱水 通过超滤原理 透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水 液体从高压区流向低压区 开始 血液中含有废物及多余液体 清除溶质 由于血液和透析液之间的浓度梯度不同 溶质从高浓度区扩散到低浓度区 溶质会透过圹散而通过簿膜 结果 血液比透析前清洁 表示血液中含有较少可扩散废物 而血液容量也达致正常水平 血透的运输原理 20 透析器内的脱水情况 白色箭头表示血液区域内的压力 正压 及透析液区域内的压力 负压 制造出来的压力梯度 即跨膜压 TMP 促使血液中的液体进入透析液 这幅图省略了胶体渗透压 超滤脱水 跨膜压 透析液区域压力 血液区域压力 血液区域 透析液区域 由于透析液区域的压力是负压 跨膜压
6、可以下列方式表示 21 扩散作用清除溶质 血流速 QB 和透析液流速 QD 不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程 这样制做出一个持续的浓度梯度差 可让溶质随着扩散作用有效地进行置换 血流速 透析液流速 22 当增加血流速或透析液流速时 细小的溶质 低分子量 的扩散置换能力便会增强 但对较大的溶质 较高分子量 来说 提高流速却没有太大帮助 大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性 扩散溶质清除与分子大小 增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除 23 溶质的交换 1 血液中的废物必须清除 透析液完全没有包含这些废物 2 必须把一些血液里过多的电解质清除 如钠和钾 以期重建血液的正常生理水平 为达
7、致这目的 透析液中的浓度必须跟正常血液中的浓度相等或稍低 3 尿毒性血液中的缓冲剂 酸碱 浓度一般过低 因此必须补充缓冲剂 透析液中的缓冲剂浓度必须比正常血液中的浓度为高 电解质 废物 缓冲剂 透析液中浓度 透析液中浓度 透析液中浓度 血液中浓度 血液中浓度 血液中浓度 24 透析液里的电解质 理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近 由于透析期间需要大量补充缓冲剂 所以缓冲剂 HCO3 碳酸氢盐 的浓度在透析液中较高 补充说明 浓度的标准单位是毫摩尔 公升 mmol l 但有时也会出现单位毫克当量 公升 mEq l 此单位与毫摩尔 公升相关 但也决定于离子的电荷 因此 1毫克当量 公
8、升的钠离子 Na 一个正电荷 相等于1毫摩尔 公升 而1毫克当量 公升的钙离子 Ca2 两个正电荷 相等于0 5毫摩尔 公升 血液 透析液 钾 钾 钠 钠 氯 氯 正离子 负离子 负离子 正离子 钙 钙 镁 镁 醋酸盐 碳酸氢盐 碳酸氢盐 蛋白质 有机离子 25 新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的 以维持体内的酸碱平衡 所产生的二氧化碳会经肺部排出身体 而水份则经尿液排泄 肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量 酸 碳酸氢盐 二氧化碳 碳酸氢盐缓冲系统 26 醋酸盐比对碳酸氢盐 透析期间 缓冲剂由透析液输送到血液 醋酸盐本身不能直接起着生理缓冲剂的作用 醋酸盐先得在细胞内进行代谢才能产
9、生碳酸氢盐 而如使用碳酸氢盐透析液 可直接用来调整酸碱平衡 细胞内进行代谢 醋酸盐 碳酸氢盐 碳酸氢盐 碳酸氢盐透析 醋酸盐透析 27 澄清一个概念 净化过程是在机外的透析器内完成 而血液并不进入机器 血透机仅仅为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器 簡稱濾器 中空纖維 血液流入 血液流出 回身體 從洗腎機 透析液流入濾器 透析液流出濾器 回洗腎機 濾器頂蓋 濾器頂蓋內空心纖維的切面 28 血透的禁忌症 1 严重心功能不全 2 严重心律失常 3 有明显出血倾向 4 出现休克或血压偏低 收缩压低于10 6kPa 80mmHg 5 近期大手术患者 29 血透的并发症 即刻并发症每次血透过程中或血
10、透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症 一 失衡综合征 常见于尿素氮和肌酐水平很高 尿毒症症状很明显的患者 尤其多见于初次透析及透析诱导期 其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀 加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧 表现为透中及透后头痛 乏力 倦怠 恶心呕吐 血压升高 睡眠障碍 重症者可有精神异常 癫痫样发作 昏迷甚至死亡 二 低血压 血透最常见的并发症 发生原因包括有效血容量减少 超滤过多过快 自主神经病变 血管收缩降低 心钠素水平过高以及降压药物影响等 表现为头晕 胸闷 面色苍白 出汗 黑朦 恶心呕吐 肌肉痉挛甚至意识丧失 治疗主要是迅速补充血容量 同时减慢
11、血流量 减少或暂停超滤 预防措施包括透析器预充 血流量由小渐大 采用序贯透析或高钠透析 并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量 三 低氧血症 多见于醋酸盐透析 其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3 浓度有关 透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能 也是产生低氧血症的一个重要原因 临床表现多不明显 原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状 甚至诱发心绞痛及心梗 治疗上予鼻导管吸氧即可 预防措施包括 使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器 30 四 心律失常 常由低钾血症引起 低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液 溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常
12、 但相当罕见 透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化 可发生洋地黄中毒诱发心律失常 防治措施有 饮食控制含钾食物以防透前高血钾 严格限制透析患者洋地黄类药物的使用 以及使用含钾 3 0mmol L的透析液 发生心律失常时可使用抗心律失常药物 但需根据药物代谢情况调整剂量 五 心包填塞 血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性 常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血 临床表现为 血压进行性下降 伴休克征象 颈静脉怒张 肝大 奇脉 中心静脉压升高 心界扩大 心音遥远 B超见心包大量积液等 治疗措施 透析中发生者应立即停止透析 以鱼精蛋白中和肝素 并严密观察病
13、情变化 填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压 预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者 尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者 使用低分子肝素或无肝素透析 即刻并发症 31 即刻并发症 六 溶血 多由透析液失常及透析机故障引起 如果透析液低渗 温度过高 氯和氯胺或硝酸盐含量过高等 其它还见于异型输血 消毒剂残留等 急性溶血时患者出现回血静脉疼痛 胸闷 心悸 气促 烦躁 可伴严重腰痛及腹部痉挛 严重者有发冷 寒战 血压下降 心律失常 血红蛋白尿甚至昏迷 透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿 少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重 七 空气栓塞 由于透析机有完善的监控措施 空气栓塞很少发生
14、 多由操作失误或管道破损引起 一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状 坐位时主要引起脑栓塞 卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰 也可出现冠脉栓塞或脑栓塞 体查闻及心脏搅拌音 八 脑出血 维持性血透患者的主要死亡原因之一 主要由高血压及抗凝引起 临床表现与非透析患者脑出血类似 治疗亦相同 九 硬膜下血肿 常见原因有 头部外伤 抗凝 过度超滤 高血压等 临床表现与失衡综合征类似 但更为持久 头部CT可明确诊断 治疗上以内科保守治疗为主 7 10天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析 32 远期并发症血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长 然而血透并非完全的肾脏替代治疗 它不能完全清除体内
15、尿素症毒素 不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱 也不能替代肾脏内分泌功能 随着透析时间延长 毒素积累 代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重 可引发一系列并发症 严重影响患者生活质量与生存时间 1 高血压 主要由于水钠潴留 肾素血管紧张素系统活性增高 交感神经系统兴奋性上升等原因引起 治疗首先应限制水钠摄入 注意保持干体重 75 患者可控制血压 无效者可加用降压药物 ACEI类及钙通道阻滞剂为首选3 5 患者为难治性高血压 改行腹透或血液滤过可能有效 2 左心功能不全 其病因除高血压 水钠潴留外 还与贫血 酸中毒 内瘘 电解质紊乱 营养不良等有关 充分透析脱水 保持干体重是主要治疗方法 其他还
16、须纠正贫血 控制血压及进行营养治疗 3 冠脉疾病 多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起 控制高血压 高血脂 纠正贫血 保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生 治疗与非透析患者相同 透析中发生心绞痛者 应减慢血流量 停止超滤 并予吸氧和含服硝酸甘油 有低血压者应予扩容 处理无效者应予停止血透再行治疗 反复发作者可改行腹透或血液滤过 33 远期并发症 4 心包炎 透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎 2周后出现的称迟发性心包炎 发病机制均未明确 早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音 加强透析可有效治疗 迟发性心包炎多无症状 仅在透析中反复发作低血压 部分加强透析有效 部分需改行腹透 5 肺水肿 多由于水负荷过重引起 其它原因有充血性心衰 低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等 充分超滤水分可迅速改善症状 严格限制水分摄入 充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防 6 胸腔积液 渗出性为主 多由心衰 水钠潴留 肾综 感染等引起 部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液 治疗应加强透析和超滤 纠正低蛋白血症 改善全身状态 必要时行胸穿抽液治疗 7 消化道疾病 包括食道炎 胃
